医疗机构执业登记需提交申请资料目录.doc

医疗机构执业登记需提交申请资料目录 《医疗机构分类登记审检书》（见附）； 《设置医疗机构批准书》； 《医疗机构申请执业登记注册书》附表5； 《资信证明》附表8； 《医疗机构法定代表人任职证明》附表9（无法定代表人不用提交）； 《医疗机构法定代表人签字表》附表10（无法定代表人不用提交）； 《医疗机构名称申请核定表》附表16-1； 医疗机构用房产权证明和使用证明； 注：①使用自有房产的，提交房屋产权证明复印件；②使用非自有房产的，除提交业主房屋产权证明复印件外，还需提交房屋租赁协议复印件或者无偿使用证明。③如未取得房屋产权证的，可提供相关部门出具的房屋建筑工程竣工验收备案表或房屋建筑工程依法竣工验收合格的其他相关法定材料，作为合法建筑的界定依据。④设置申请人同时向消防、环保、规划等部门办齐相关手续。 医疗机构用房平面图； 验资证明、资产评估报告（自然人设置诊所可提供银行出具的存款证明或复印件）； 医疗机构规章制度； 环保部门出具的环境影响评价报告、医疗机构污水污物处理验收合格证明或医疗废物处理合同书； 消防验收合格证明； 单位设置的医疗机构还需提交设置单位的组织机构代码证明、事业或企业法人证书； 医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录、卫生技人员名录和有关资格证书、执业证书复印件（申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所和卫生站登记的，还必须提供从事本专业证书的工作年限和体格检查表（二级具备健康体检资质的医疗机构出具）、附设药房（柜）的药品种类清单，卫生技术人员名录及其有关资格证书、执业证书复印件） 其他诊疗科目应对照相应《基本标准》另文报告相关人员、设施场地配备及拟开展项目等情况（指国家卫生部有制订基本标准的诊疗科目：如医疗美容科、血液透析室、重症医学科、健康体检项目等）。美容医疗机构及开设医疗美容科室的医疗机构应按相关规定向登记机关备案相关医疗美容项目。 下载填写《医疗机构依法行医承诺书》。 说明：以上项目如存在相关证明材料不齐，请受理科核验后列出具体项目。以上未涉及的机构类别及情形，由市卫生局医政科、中医科根据相关政策规定视具体情形而定。 医疗机构分类登记审检书 机构名称： 设置单位（人）： 法定代表人： （主要负责人）： 登记号： （医疗机构代码）： 申请日期 中华人民共和国卫生部制 医疗机构分类登记审批表 设置批准文号： 一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号 三、法定代表人（主要负责人） 四、服务对象 社会□ 内部□ 境外人员□ 社会+境外人员□ 五、设置单位（注①） 六、申明性质 非营利性（政府办）□ 非营利性（非政府办）□ 营利性□ 七、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②） 八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。 九、其他需要说明的情况。 十、申请单位（人）签章（注③） 单位法定代表人或主要负责人（签名）： 日 期： 单位（盖章）： -------以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写------ 十一、上级主管部门或县（区）卫生计生行政部门意见 （盖章） 日 期： 十二、执业登记的卫生计生行政部门审核意见 （盖章） 日 期： 十三、备注 填表说明：填写申报内容，应与《医疗机构设置批准书》内容一致。 注①：指政府机关、事业单位、企业（个人）、社会团体和其他社会组织及个人（自然人）；注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人等。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款。注③自然人设置的医疗机构，由自然人签名。单位（公司）设置的由法定代表人签名，盖单位章。 此表文件依据：卫生部、国家中医药管理局关于印发城镇医疗机构分类登记暂行规定的通知（卫医发(2000)385号）。 附表5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人） （章） 组建负责人 （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 附表5—l 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代由及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2 隶