浙江省高血压社区综合防治工作规范试行-培训课件.pptVIP

健康档案管理 健康档案 GCHM等级 1 2 3 基本信息 √ √ √ 个人疾病史 √ √ √ 家族疾病史 √ √ √ 体格检查 √ √ √ 疾病危险因子 √ √ 实验室检查 √ √ 自动结果评估 √ 随访管理 规范管理率 GCHM等级 1 2 3 已管理人群40% √ 已管理人群60% √ 已管理人群80% √ 随访方式 GCHM等级 1 2 3 门诊、住院 √ √ √ 站点随访 √ √ √ 上门访视 √ √ 电话访问 √ √ 网络协助 √ 健康教育管理 健康教育对象 GCHM等级 1 2 3 患病人群 √ √ √ 高危人群 √ √ 全人群 √ 健康教育内容 GCHM等级 1 2 3 高血压防治知识 √ √ √ 高血压危险因素 √ √ 自我保健、自我管理 √ 健康教育形式 GCHM等级 1 2 3 门诊口头（健康处方发放 √ √ √ 媒体宣传（黑板报、宣传窗、广播、电视 √ √ √ 资料发放 √ √ √ 专题社区健康讲座每年不少于4场 √ √ 网络教育 √ 非药物和药物干预管理 非药物干预 内容 GCHM等级 1 2 3 戒烟 至 少 3 项 至 少 4 项 √ 控制体重 √ 合理膳食 √ 进行有规律的体育锻炼 √ 减轻精神压力 √ 药物干预 GCHM等级 1 2 3 能够按指南要求对高血压患者准确用药 √ √ √ 能够随时掌握所辖区域内高血压患者的知晓率、服药率、控制率 √ √ 能够对每个高血压患者进行个性化的用药辅导，并能够对其长期跟踪、分析 √ 双向转诊 转出 GCHM等级 1 2 3 能够按指南标准，对高血压初诊时需要转诊的患者向上级医院转诊 √ √ √ 能够按指南标准，对高血压随诊时需要转诊的患者向上级医院转诊 √ √ 转入 GCHM等级 1 2 3 能够接收并长期监测、随访、管理由上级医院转入的临床情况稳定的该疾病患者 √ √ √ 监测管理 监测内容 GCHM等级 1 2 3 能够对高血压患病情况进行监测 √ √ √ 能够对患病人群的变动进行监测（出生、迁入、迁出） √ √ √ 能够对心脑血管病急性事件发病、死亡进行监测 √ √ 能够对年度人口数据进行监测，对社区人群的危险因素进行监测 √ 能够对高血压防治情况进行分析评估 √ 流程管理 流程管理 GCHM等级 1 2 3 疾病管理实施方案 √ √ √ 信息报告 √ √ √ 质量控制报告 √ √ 考核制度、考核指标 √ √ 激励政策 √ 效果管理 效果管理 GCHM等级 1 2 3 血压知晓率(%) 30~50 50~70 ＞70 高血压服药率(%) 20~40 40~50 ＞50 高血压控制率(%) ≥20 ≥30 ≥50 心血管急性事件发生率 下降 脑血管急性事件发生率 下降 自我评估能力 GCHM 2级及2级以上会被要求有自我评估的能力，自我评估分为三部分：可行性评估、过程评估、效果评估。卫生服务机构需每年至少一次，对计划、流程及效果分别进行评估 5.4 高血压的转诊管理 初诊转出管理 对于初诊高血压患者，有下列情况之一者须考虑向上级医院转诊 合并严重的临床情况或靶器官的损害 患者年轻且血压水平在3级 妊娠和哺乳期妇女 发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况 检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉的搏动不对称或消失等异常情况 双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者 血钾偏低，补钾后效果不明显者 超声或CT检查发现肾及肾周围有肿物或增生、肾萎缩者 可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者 其它难以处理的情况 随诊转出管理 对于随诊患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊 规律药物治疗2-3个月，血压降低效果不满意 血压波动很大，临床处理困难者 高血压危象、急进型高血压 在随访过程中出现新的严重临床情况或靶器官损害 患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应 转入管理 转入（由上级医院向基层医院转诊） 对诊断明确 治疗方案确定 血压及伴随临床情况已控制稳定 6.1 人口、高血压危险因素与管理控制监测 人口监测 监测对象：辖区内社区常住居民，常住居民是指在本社区连续 居住6个月以上的居民，包括户籍人口和非户籍人口 监测内容：通过收集公安机关、统计局人口数或乡镇人口百岁 表，掌握社区总人口数、分性别分年龄组人口数、 出生数、死亡数、人口迁入数、人口迁出数等 统计指标：当年社区总人口(常住人口) 分性别分年龄人口数与构成比 当年出生、死亡、迁入、迁出人口数 人口资料收集方法 由社区派专人负责到乡镇/街道