年审报告自查报表(范本).docVIP

获得食品生产许可证企业 年度报告自查申报表 申证单元及产品名称： 饮料[碳酸饮料（汽水）类、蛋白饮料类] 食品生产许可证编号: QS4504 0601 6652 企业名称： 岑溪市可乐饮料厂（盖章） 企业代码： L2202133-1 详细地址： 岑溪市上奇开发区田罗塘 邮政编码： 543200 联 系 人： 何小锐 联系电话及传真： 0774-8456332 填报日期： 2010 年 10 月 20 日 填表注意事项： 1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改； 2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写； 3、自查表一式三份。申请书封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。 国家质量监督检验检疫总局印制  企业基本情况年变化一览表 获证时企业名称 岑溪市可乐饮料厂 现企业名称 岑溪市可乐饮料厂 获证时企业生产场地地址 岑溪市上奇开发区 现企业地址 岑溪市上奇开发区 获证时法人代表 何小锐 现法人代表 / 经济性质 个人经营 现经济性质 / 获证时营业执照编号 450481600014651 现营业执照编号 获证时企业代码 L2202133-1 现企业代码 / 获证时卫生许可证编号 现卫生许可证编号 / 获证时企业总人数 变化值 20 现企业总人数 / 获证时企业技术人员数 10 现企业技术人员数 获证时占地面积 25000 米2 现占地面积 / 米2 获证时建筑面积 2500 米2 现建筑面积 / 米2 获证时固定资产 25万元 现固定资产 / 万元 获证时流动资金 50 万元 现流动资金 万元 *年总产值 200 万元 *年销售额 万元 *年缴税金额 3 万元 *年 利 润 8万元 注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。 2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。 食品生产加工企业不合格项改进表 序号 不合格项内容 性质 不合格项改进情况 不合格项改进验证情况及相关证明材料 本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表 序号 名 称 型号规格 年需要量（单位） 标准代号 生产厂及国别 验货方式 1 黄豆 1*25KG 2000KG GB-1352-86 本地采购/中国 目检 2 甜蜜素 1*25KG 2000KG GB12488-1395 互惠（江门）食用添加剂有限公司/中国 索证 3 糖精钠 1*25KG 2000KG GB4578-84 开封兴化精细化工厂/中国 索证 4 苯钾酸钠 1*25KG 75KG GB1902-2005 武汉有机实业股份有限公司/中国 索证 5 焦糖色素 1*20KG 60KG GB8817-2001 重庆天府可乐渝龙食品饮料有限公司/中国 索证 6 柠檬酸 1*25KG 100KG GB1987-2007 山东日照鲁信金禾生化有限公司/中国 索证 7 可乐香精 1*20KG 60KG GB71505 深圳唐正处物科技有限公司/中国 索证 8 乳化炼奶香精 1*20KG 60KG GB71505 深圳唐正生物科技有限公司/中国 索证 9 塑料瓶 250瓶/箱 1000箱 GB/5009.60 中山佳宏塑料包装有限公司/中国 索证 注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。  获证产品接受各级各部门各种形式的监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表 序号 检查单位 检查日期 产品名称 批号 检验类别 是否合格 不合格原因说明 1 2 * 注：检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。获证企业年度报告自查表 企业名称(盖章)： 填表日期： 年 月 日 自查项目 条款号 自 查 项 目 自查记录 自查情况说明 自查人签字 质监部门核查情况 1