9月18日出血性脑血管病-培训课件.ppt

高度提示SAH 突发剧烈头痛伴呕吐\颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识模糊\反应迟钝 检查无局灶性神经体征 诊断鉴别诊断 1. 诊断 临床确诊SAH CT证实脑池蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力明显增高血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血 (1) 高血压性脑出血 也可见反应迟钝血性CSF 明显局灶性体征偏瘫\失语等 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 原发性脑室出血与重症SAH临床难以鉴别 小脑出血\尾状核头出血无瘫痪, 易与SAH混淆 CT DSA可鉴别(表8-5) 表8-5 SAH与脑出血的鉴别要点 SAH 脑出血 发病年龄 粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉畸形青少年多见，常在10~40岁发病 50岁~65岁多见 常见病因 粟粒样动脉瘤、动静脉畸形 高血压、脑动脉粥样硬化 起病速度 急骤，数分钟症状达到高峰 数十分至数小时达到高峰 高血压 正常或增高 通常显著增高 头痛 极常见，剧烈 常见，较剧烈 昏迷 重症患者出现一过性昏迷 重症患者持续性昏迷 神经体征 颈强、Kernig征等脑膜刺激征 偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征 眼底 可见玻璃体膜下片块状出血 眼底动脉硬化，可见视网膜出血 头部CT 脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征 脑实质内高密度病灶 脑脊液 均匀一致血性 洗肉水样 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (2) 颅内感染 结核性\真菌性\细菌性\病毒性脑膜炎等 可有头痛\呕吐\脑膜刺激征, 先有发热 CSF检查提示感染 需与SAH后化学性脑膜炎鉴别 SAH脑脊液黄变\淋巴细胞增多 注意与结核性脑膜炎(CSF糖\氯降低)区别 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (3)1.5%脑肿瘤发生瘤卒中, 瘤内瘤旁血肿, 合并SAH 癌瘤颅内转移\脑膜癌症\CNS白血病可见 血性CSF 根据详细病史\CSF检出瘤细胞\头部CT可鉴别 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 一般处理 住院监护, 绝对安静卧床4~6w 避免用力排便\咳嗽情绪激动引起A瘤再破裂 高血压患者审慎降压至160/100mmHg 头痛可用止痛药, 保持便通用缓泻剂 保证正常血容量足够脑灌注 低钠血症常见, 口服NaCl或3%生理盐水i.v滴注 心电监护防止心律失常 注意营养支持, 防止并发症 治疗 1. 内科治疗 (2) ICP增高 20%甘露醇\速尿白蛋白等 若脑疝形成, 可考虑行颞下减压术 脑室引流 治疗 1. 内科治疗 (3) 预防再出血 抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成 6-氨基己酸(EACA)4~6g + 0.9%NaCl 100ml i.v滴注, 15~30min滴完, 再以1g/h剂量静滴 12~24h, 之后24g/d, 持续3~7d, 逐渐减量至 8g/d, 维持2~3周 肾功能障碍慎用 副作用深静脉血栓形成 治疗 1. 内科治疗 止血芳酸(PAMBA)0.4g缓慢静注, 2次/d 立止血(Reptilase)\维生素K3等 止血剂应用有争论 高血压伴癫痫发作增加动脉瘤破裂风险 预防用抗癫痫药如苯妥英300 mg/d 治疗 1. 内科治疗 (4) 预防性应用钙通道拮抗剂 (calcium channel antagonist) 尼膜同(Nimotop)10～20mg/d, i.v.滴注1mg/h, 共10~14d 减少迟发性血管痉挛导致缺血合并症 治疗 1. 内科治疗 (5) 放脑脊液疗法 缓慢放出血性CSF, 每次10~20m1, 2次/w 减少迟发性血管痉挛\正常颅压脑积水发生 注意诱发脑疝\颅内感染\再出血风险 严格掌握适应证, 并密切观察 治疗 1. 内科治疗 是根除病因\防止复发的有效方法 动脉瘤常用动脉瘤颈夹闭术\动脉瘤切除术等 患者意识状态与预后密切相关 Hunt Hess分级法确定手术时机判定预后 (表8-6) 完全清醒(Hunt分级Ⅰ\Ⅱ级)轻度意识模糊 (Ⅲ级)手术能改善临床转归 昏睡(Ⅳ级)昏迷(Ⅴ级)不能获益 手术最适时机选择仍有争议 治疗 2. 手术治疗 表8-6 动脉瘤性SAH患者Hunt-Hess临床分级 级别 意识水平 伴随临床表现 手术指征 0级 正常 未破裂动脉瘤 Ⅰ 正常 无或轻微头痛和颈强 有 Ⅱ 正常 中度头痛和颈强，有些病例有轻微神经功能缺损(如脑神经麻痹) 有 Ⅲ 模糊状态 有些病例有局灶性神经功能缺损 有 Ⅳ 昏睡 有些病例有局灶性神经功能缺损 无 Ⅴ 昏迷 有些病例有去脑强直状态 无 治疗 2. 手术治疗 未破裂动脉瘤治疗应个体化 动脉瘤破裂家族史\低手术风险年轻患者宜 手术 无症状性