CRRT抗凝策略-培训课件.pptVIP

CRRT抗凝策略 承德市中心医院重症医学科 周景霞 Blood purif.2009;27(1):127-134 Intensive Care Med.2007;33(9):1563–1570 23个国家、54家医院、近30,000ICU患者； Acute kidney injury(AKI)患者1,738(5.7%); 其中1,260患者实施RRT治疗(72.5%)； 住院死亡率60.3%； 导致AKI主要原因：septic shock； CRRT治疗前应考虑的问题 重症患者CRRT治疗指征(适应症、时机)及治疗模式选择? 如何选择适当的抗凝措施? CRRT治疗剂量选择与疗效； 如何确定血流速与治疗剂量的关系； 良好抗凝是CRRT顺利进行的有效措施 影响滤器及回路凝血的主要因素 临床常用的几种抗凝方法 出血高危患者CRRT抗凝策略 影响滤器及回路凝血的主要因素 血流速 滤器膜材料 血液净化模式 血管通路的影响 影响滤器及回路凝血的主要因素(血流速) 低血流速容易导致血流停滞，但过高的血流速则容易导致湍流，两者都会加重凝血 CRRT治疗中可能会发生未被发现的血流速下降，影响滤器及回路使用寿命。血流速从125 ml/min升至250ml/min并不能减轻滤器凝血 血流速在150~200ml/min之间循环回路使用时间最长 ClinNephrol.2000;53:55–60 SeminDial. Jul-Aug2006；311-6 影响滤器及回路凝血的主要因素(滤器膜材料) 滤器膜材料是影响凝血的重要因素，聚丙烯晴膜滤器(AN69）的平均寿命低于聚酰胺(PA）膜滤器 临床常用的几种抗凝方法 普通肝素抗凝 低分子量肝素 局部枸橼酸抗凝 肝素/鱼精蛋白局部抗凝 全身性抗凝方法： 局部抗凝选择： 普通肝素抗凝（UH） UH的抗凝作用主要与抗凝血酶Ⅲ（AT Ⅲ ）结合，增强其抗凝血酶活性，同时还抑制fⅩ、fⅨ活性； 活化部分凝血活酶时间(aPTT)是反映UH抗凝效果及安全性的有效指标； 通常采用5000~20000u加入预冲液予以预冲，首剂10-20u/kg，维持剂量3-15u/kg/h；抗凝目标是使aPTT或ACT延长50%以上； Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)、出血并发症； The systemic APTT is a good predictor of the risk for filter coagulation and patient hemorhage. Safety and efficacy of heparin therapy seems optimal at an between 35 and 45s. J Am soc Nephrol.1996;7:145-150 低分子量肝素(LMWH)抗凝 LMWH是将UH中分子质量小于7KD的分子分离而成 其分子质量小无法同时结合ATⅢ及凝血酶，而仅保留对fⅩa的作用 半衰期长. Chest 2004;126;188-203 低分子量肝素(LMWH)抗凝 CRRT中应用剂量一般为首剂量15~20IU/kg，追加量5~10IU/kg/h，控制fⅩa活性在0.3~0.6IU/ml可达到理想的抗凝效果且无出血风险 临床应用存在问题 1.监测问题：抗fⅩa活性检测临床无法常规进行 2.肾功能不全患者长时间使用存在体内蓄积可能 3.由于分子质量较小CRRT过程中会被部分清除