宁建平利尿剂临床应用及进展-培训课件.ppt

1.限盐是基础 减少 利钠后的钠潴留及钠平衡(利钠刹车现象) 减轻 利尿剂抵抗 轻、中度水肿 2-3 g/d 重度难治性水肿 更低或无盐饮食 2.个体化用药，力避过快过猛 从小剂量开始，观察利尿反应。缓慢利尿，避免过度利尿导致的低血容量、电解质紊乱及血栓 XIANG YA HOSPITAL 3.增加剂量可提高利尿强度 袢利尿剂具量—效反应特性，疗效与剂量成正比，呈“S”形，如呋塞米40-400mg 4.改进用药方法： 1）延长药物作用时间 持续静滴优于单次静注 2）不同作用部位/机制药物联合使用 3）间歇用药 改善肾小管间质电解质分布 促进肾脏恢复对利尿剂的反应 XIANG YA HOSPITAL 5.关注不良反应: 血容量异常、电解质紊乱 6.重度难治性水肿： 血液净化超滤脱水，水肿减轻后有可能 改善对利尿剂的反应 XIANG YA HOSPITAL 主要作用于远曲小管，属中效利尿剂 一般水肿 常规剂量 25-50mg 1-2次/d 最大剂量 100-200mg/d 高血压 小剂量：12.5-25mg/d 除利尿排钠作用外，还有肾外降压机制： 1）减少血管壁Na+，扩张血管 2）增加胃肠道对Na+的排泄 XIANG YA HOSPITAL 氢氯噻嗪Hydrochlorothiazide 特殊应用----肾性尿崩症 机制：“盐利尿”导致轻度失盐，细胞外液减 少，近曲小管对水重吸收增加，使原尿减少。 尿量可减少50%。 XIANG YA HOSPITAL 高鑫，见实用内科学（第13版）。2009，6；1184 氢氯噻嗪 主要作用于髓袢升支粗段，属高效能利尿剂 兼有一定扩血管效应 注射液为碱性液 pH＞8.0，宜用盐水稀释，而不宜用糖水 静注 单次剂量不宜＞40-80 mg，时间应＞2分钟，以避免耳毒性 XIANG YA HOSPITAL 呋塞米Furosemide 剂量与用法 XIANG YA HOSPITAL 呋塞米 水肿 起始剂量20mg 通常剂量＜120mg/d最大剂量＜400- 600mg/d 高血压危象 急性左心衰 起始剂量40mg 酌情追加 AFR 起始剂量 200mg静滴 静滴＜4mg/min 最大剂量＜1g/d 药效学： 1、主要作用于髓袢升支粗段及远曲小管，抑制Na+-K+-2Cl￣ 同向转运 2、抑制远曲小管醛固酮与其受体结合（抗醛固酮作用） 3、兼有扩血管效应 抑制PG酶→PGE2、PGI2→竞争性拮抗TXA2、TXB2的缩血 管作用→扩张血管： 肾血管扩张→肾血流阻力↓→肾皮质血流↑→预防ARF 肺血管扩张→心脏后负荷↓Cap通透性↓→减轻肺水肿 XIANG YA HOSPITAL 托拉塞米Torasemide 药理特点： 1.药效较呋噻米强2-4倍 2.作用持续时间较呋噻米长3倍，通常用药 1次/日 3.其作用部位广泛（多靶点），较少出现利尿抵抗现象 4.兼有抗醛固酮作用，排K+作用明显弱于其他袢利尿剂 5.对尿酸、血糖、脂质代谢无明显影响，耳毒性较小 XIANG YA HOSPITAL 托拉塞米 2.袢利尿剂药代动力学参数比较 项目 托拉塞米（泽通） 呋塞米（速尿） 布美他尼（丁脲胺） 临床应用时间 国外15年，国内4年 45年 35年 血浆蛋白结合率 97-99% 91-98% 90-95% 清除半衰期t1/2 3.3-3.8h 0.5-1.0h 1.0-1.5h 起效时间（iv） 2-5min 5-7min 2-5min 达峰时间（iv） 15-20min 30-45min 5-10min 作用持续时间 5-8h 1-2h 2-4h 代谢途径 80%经肝代谢， 20%经肾排泄 12%经肝代谢，88%经肾排泄 15-23%经肝代谢， 77-85%经肾排泄 充血性心衰t1/2 6.6h 1.3-3.4h 1.2-2.5h 肝硬化t1/2 8.0h 2.8h 2.3h 慢性肾衰t1/2 3.3-3.8h 8.0-15h 4.0-5.5h 利尿剂临床应用进展 中南大学湘雅医院肾内科 宁建平 XIANG YA HOSPITAL 利尿剂 泛指一类通过增加尿液溶质及水分排出而减少细胞外液的药物，通过影响肾小球滤过、肾小管重吸收和分泌