三级护理查房0.docVIP

顺德第一人民医院附属杏坛医院教 学 查 房 教 案 主查教师 技术职称 护士 查房总时间 20分钟 查房日期 地点： 查房对象 科室： 姓名：张开勇 床号： 住院号： 查房内容 急性结石性胆囊炎病情观察和护理 参加人员 护士长、护理组长、高责护士、管床护士、初级护士 简要病史 1床、张开勇、男、55岁，因“上腹痛6小时”于2015年4月X日22：00急诊留观，既往诉有胆囊结石、酒精性肝炎病史。患者自诉6小时前无明显诱因突然出现上腹部持续性闷痛阵发性加剧伴呕吐，呕吐非咖啡色胃内容物3次。入院前测体温36.1°C，脉搏58次/分，呼吸19次/分，血压107/87mmHg. 诊断：急性结石性胆囊炎？2、酒精性肝炎？予禁食、抑酸、护胃、护肝、解痉、止痛等处理。 查房目的 掌握急性结石性胆囊炎的病情观察和护理 重点分析 内容 1、急性结石性胆囊炎的护理及疼痛的观察 2、辅助检查的分析 拟提 问题 1、在护理工作中我们如何做好对出院患者病情跟踪及随访工作 2、实验室检查尿液、血液中胆红素升高与体表出现黄疸的时间及原因 物品准备 听诊器、查房车、治疗盘、笔、病历、手表、快速手消毒液、电筒、血压计、体温计 教研室 意见 患者张开勇，男性，55岁，因“上腹痛6小时”于2015年4月15日22：00急诊留观。患者既往有“胆囊结石”，“酒精性肝炎”病史。患者于6小时前无明显诱因下突然出现上腹部持续性总闷痛、阵发性加剧性呕吐，呕吐非咖啡色胃内容物3次，无胸闷胸痛，无畏寒发热，大、小便正常。查体：T36.1℃，P 58次/分，R 19次，BP 107/87mmHg， 精神疲倦，全身皮肤及巩膜无黄染，心肺无特殊，腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，留观前未作任何辅助检查，入院诊断考虑：1、急性结石性胆囊炎；2、酒精性肝炎；3、肝胆道感染？入院后遵医嘱予禁食、解痉、止痛制酶护胃护肝治疗。完善相关检查，经治疗后，患者症状有所缓解。辅助检查结果示：肝功8项：ALT↑，AST↑，GGT↑，TBA↑；胆红素三项：总胆、直胆、间胆均升高，尿常规提示有轻度感染，尿胆红素升高，尿胆原正常。心电图胸片无异常。B超提示肝内胆管稍扩大，胆囊增大，胆囊结石1.0 x 0.8cm,胆壁稍增厚，双肾膀胱未见异常，腹部立卧位片提示右上腹致密影。 今早护理查房，患者腹痛症状明显好转无呕吐，但全身皮肤及巩膜出现轻度黄染，小便较黄，遵医嘱予半流质低脂饮食，继续抗炎、护肝护胃、利胆对症支持治疗。现在主要的护理问题：1、疼痛：与胆囊结石、胆汁排空受阻，与胆囊炎有关。2、知识缺乏：缺乏胆石症的相关知识；3、有皮肤完整性受损的危险：与胆管梗阻致皮肤黄疸有关。4、潜在并发症：急性胰腺炎。针对以上护理问题，提出以下护理措施，密切观察患者病情变化，倾听患者主诉，观察疼痛部位、性质程度，规律及有无放射痛，腹膜刺激征的出现，疼痛剧烈时遵医嘱给予解痉止痛药物，缓解症状并观察改善情况，做好疼痛评估及时报告医生，同时设好床栏，防止坠床，协助病人采取舒适体位，关心安慰者，分散其注意力；急性发作时遵医嘱指导禁食，缓解期指导患者低脂半流质饮食，少量多餐，忌油腻食物，避免暴饮暴食，多食富含VIT A的水果和蔬菜，嘱其戒烟戒酒，提供相关胆石症、胆囊炎、酒精性肝炎疾病及饮食宣教。让患者更好配合治疗和护理，告知病人相关皮肤巩膜黄染的知识，指导患者保持心态舒畅，注意保持皮肤清洁，如发现黄染加重，皮肤瘙痒及时报告医生；防止并发症的发生，实验室检查血淀粉酶正常，疼痛症状缓解快，无相关并发症发生，现患者入院后经治疗及落实各项措施，现病情稳定，现患者要求明天输液后出院。已报告医生，经劝解后仍坚持出院，现申请解决如何有效快速缓解疼痛的问题及未允许出院而自动出院患者的病情跟踪及随访工作，如何做好更好，汇报病情到此结束，请高级护士指导。 高级责任护士：“好的”，结合病人病史及管床护士详细介绍病情，我不再重复，我补充几点：1、是加强患者生活护理，及时巡视患者、关心患者；2、每班检查全身皮肤，评估皮肤状况。3、指导患者饮食，注意饮食卫生，并主动了解患者的饮食习惯。4、遵医嘱使用药物后注意观察有无不良反应的发生。 勇叔，我现在给你测 T P R BP 体格检查（黄染及腹部触诊）。患者尿常规提示尿路感染，我想问问管床护士，尿标本是否在使用抗生素前留取的？回答不是。所以在我们平时的护理工作中应在使用抗生素前留取尿标本，确保尿液检查准确性。对管床护士提出“出院的病人病情的跟踪及随访工作”申请解决的问题。我作出以下几点建议：与患者发送相关疾病的知识及饮食宣教卡，并附上我科电话卡片，同时写上患者复诊时间、相关辅助检查、预约时间，建立健全的随访记录本并询问患者什么时间段接听电话方便。请护士长补充，总结。