腹膜透析感染诊治指南-培训课件.pptVIP

细菌培养 细菌培养 在所有的腹膜炎事件中培养阴性的情况不能超过20% 使用血培养瓶 透出液离心沉淀物培养 培养呈阳性结果－24~72 hr 标本处理技术 50ml透出液标本 3000转离心15分钟 沉淀物用3~5ml盐水悬浮 种植在固体培养基或标准血培养瓶内 需氧、微氧和厌氧培养 培养阴性的腹膜炎 培养阴性的可能原因 抗生素的使用 特殊培养技术的应用 依靠脂肪酵母菌 分支杆菌 军团菌 缓慢生长细菌 弧形杆菌 真菌 脲原体 支原体 肠道病毒 腹膜透析感染的诊断 出口感染 隧道感染 腹膜炎 出口感染 出口处有脓性引流物，伴红肿热痛，培养有细菌生长，符合出口感染的诊断。 如果出口仅仅培养有细菌，但无异常征象（如红肿、渗出等），不能诊断出口感染。 隧道感染 (1)隧道感染诊断标准：腹透管皮下隧道处红肿热痛，伴或不伴发热。常合并出口感染。 (2)隧道感染有时表现隐匿，腹透管隧道超声检查可提高其诊断阳性率。因此在出口感染、出口感染合并腹膜炎、顽固性腹膜炎的患者应进行腹透管隧道超声检查，尽早明确是否有隧道感染。 腹膜炎 腹膜炎 具备以下3项中的2项： (1)腹痛，腹水浑浊，伴或不伴发热。 (2)腹透流出液中WBC计数100／ml，中性粒细胞50％ 。 (3)腹透流出液中培养有病原微生物的生长。 临床医生应该使用多形核白细胞百分比而不是白细胞的绝对数来诊断腹膜炎。正常情况下，腹膜有很少的多形核白细胞，因此，即使白细胞的绝对数不到100个/ul，只要多形核白细胞百分比大干50%，就是腹膜炎的有力证据。 鉴别诊断 透出液混浊的鉴别诊断 病原体培养阳性的腹膜炎 病原体培养阴性感染性腹膜炎 化学性腹膜炎 透出液噬酸细胞增多 血腹 恶性肿瘤 乳糜腹水 自干腹的引流液 主要内容 流行病学 危险因素及预防 诊断 治疗 预后 治疗原则 早诊断，早治疗 经验用药前留取培养标本 待药敏结果调整用药 重视腹膜保护 关键在于保护腹膜，而不是保护腹膜透析管 出口感染的治疗 首先应进行局部涂片和病原菌培养，培养结果出来前应先行经验性治疗。 经验性治疗选用的抗生素应覆盖金葡菌，口服抗生素一般有效。如以往有绿脓杆菌感染史。应选用对该细菌敏感的抗生素。 待培养有结果后再根据培养的致病菌选用敏感抗生素。 出口感染的治疗 金葡菌和绿脓杆菌引起的出口感染治疗疗程长，常需联合用药。 加强换药及肉芽组织的清除，换药可每天1～2次。 如果出口处感染严重，可在口服抗生素的同时每天用高渗性盐水纱布覆盖两次。操作步骤：将纱布用盐水浸湿，缠绕在导管周围15分钟，每天一到两次。 隧道感染的治疗 (1) 对于未累及深克夫的隧道感染，可先给予抗生素治疗并加强换药等治疗，并进一步检查，包括加强超声随访，每隔2周复查1次，如克夫周围的低回声区域治疗后减少超过30％，可继续保守治疗，反之应拔管。 (2) 通常隧道感染治疗效果差，如局部换药和抗生素治疗2周无效者应及早拔管。 腹膜炎的治疗 (1)在用药治疗前应先进行腹水常规、涂片革兰染色和细菌培养。 (2)经验治疗：在细菌培养结果出来之前应及早开始经验性治疗。经验性治疗必须覆盖阳性菌和阴性菌。也可根据各自常见致病菌的敏感性来选择抗生素。阳性菌可选用第1代头孢菌素，阴性菌可选用第3代头孢菌素或氨基糖甙类抗生素。使用氨基糖甙类抗生素需注意监测残肾功能和前庭功能，避免重复和长疗程使用。 (3)待明确病原菌后，再根据病原菌和药敏调整用药。 经验性抗生素选择 G+ 头孢唑啉 万古霉素－耐甲氧西林病原体 G– 氨基甙类 头孢类－头孢他定(复达欣) 头孢吡肟(马斯平) 硫霉素类(泰能) 喹诺酮类－中心个体化 氨曲南－头孢霉素过敏且不能使用氨基甙类 腹膜炎的治疗: 用药途径 ① 腹腔局部使用抗生素有效。根据原透析方案，将一定剂量抗生素注入每袋腹透液中，灌人腹腔。 ②如患者同时合并发热等全身症状，在腹腔使用的同时可通过静脉途径使用抗生素。 ③对于腹痛剧烈。腹水严重浑浊的患者，可用腹透液先冲洗1～2袋。 腹膜透析液中抗生素的稳定性 药物 浓度 室温 冷藏 万古霉素 25 mg/L 28day 庆大霉素 8 mg/L 14day 头孢唑啉 500 mg/L 8day 14day 头孢他啶 125 mg/L 4day 7day 200 mg/L 10day 头孢吡肟 14day 腹膜炎的治疗 腹膜炎应及早诊断，及早治疗，并建议住院治疗。 多数感染在治疗后72 h内改善，如治疗5～7 d仍无效，需考虑拔管。长期反复使用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的机会。 疗程：一般病原菌，抗生素治疗2周左右；金葡菌和绿脓杆菌、肠球菌感染等需治疗3周。 某些患者频繁发生腹膜炎，且多为同一病原菌时，需考虑腹透管壁有生物膜形成，应及