第一章 宝鸡市新型农村合作医疗.doc

宝鸡市新型农村合作医疗 门诊特殊慢性病补偿管理办法（试行） 总 则 第一条 为进一步规范我市新农合门诊特殊慢性病补偿管理，有效解决参合居民因患特殊慢性病的门诊医疗费用负担，充分发挥新农合基金使用效益，结合我市实际，特制定本管理办法。 第二条 本办法所指的门诊特殊慢性病是指以慢性肾功能衰竭（需要做血液透析）、肝硬化（失代偿期）、风湿性心脏瓣膜病（有心衰）等为代表的一组在短期内难以治愈或不能治愈，需要长时间依赖药物及其他门诊治疗方式来缓解病情，且无需住院治疗的疾病。 第三条 本办法适用于全市范围内所有符合门诊特殊慢性病补偿范围的参合居民和相关定点医疗机构。 第四条 门诊特殊慢性病补偿标准全市统一，因病制宜，严格程序，保障适度，即时结报，年度封顶。 第二章 补偿范围及标准 第五条 门诊特殊慢性病补偿不设起付线，按比例进行补偿，年度封顶。 门诊特殊慢性病病种及补偿标准（见下表）： 序号 病种名称 补偿比例（%） 年封顶线（元） 1 慢性肾功能衰竭（需要做血液透析的） 80 20000 2 肝硬化（失代偿期） 80 3000 3 风湿性心脏瓣膜病（有心衰） 80 2000 4 脑卒中后遗症（有功能障碍） 80 2000 5 原发性高血压（2期以上） 80 500 6 糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者） 80 1000 7 恶性肿瘤患者的放疗、化疗 80 20000 8 精神病 80 2000 9 慢性阻塞性肺病 80 2000 10 慢性再生障碍性贫血 80 5000 11 系统性红斑狼疮 80 5000 12 器官移植后抗排斥反应治疗 80 10000 13 冠心病（心功能不全2级以上和或有陈旧性心梗的） 80 1000 14 类风湿性关节炎（合并有大关节或3个以上小关节功能障碍的） 80 1000 15 甲状腺功能亢进（减退） 80 1000 16 肺源性心脏病 80 1000 17 癫痫 80 2000 18 慢性肾小球肾炎 80 1000 19 血友病 80 10000 20 脑瘫 80 5000 21 帕金森氏综合征 80 1000 22 耐药性肺结核 80 1500 门诊特殊慢性病补偿范围： 1、二级以上定点医疗机构使用《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》（以下简称《目录》），《目录》内甲乙类药品费用全部纳入按比例补偿；二级及以下定点医疗机构使用《国家基本药物目录》、《陕西省基本药物目录增补目录》、《陕西省新农合药物目录（试行）》及《陕西省基层医疗卫生机构“三统一”中标药品目录》，以上《目录》内药品费用全部纳入按比例补偿。 2、门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构门诊就诊所发生的检查费、治疗费、材料费均可纳入补偿范围。 3、门诊特殊慢性病定点医疗机构用药应遵循：单一病种口服药原则上为同类药品二种，最多不超过三种，合并症状不得超过五种。一次门诊处方药量不得超过1个月。 第三章 补偿管理 第八条 门诊特殊慢性病定点医疗机构由各县区卫生局、合疗办组织认定，并报市卫生局备案。宝鸡市范围内各级医疗机构均可作为门诊特殊慢性病定点医疗机构，一般不得跨统筹县区定点。其中，解放军第三医院为全市唯一指定“耐药性肺结核”的鉴定机构。 第九条 各县区合疗办应成立由相关专业医疗专家组成的门诊特殊慢性病鉴定小组，具体负责本县区门诊特殊慢性病的日常鉴定工作，并明确规定鉴定、补偿的程序及所需鉴定资料等。本着“公开、公正、公平”的原则，严格把关。对符合条件者，发给门诊特殊慢性病就诊卡或门诊特殊慢性病专用病历，作为享受门诊特殊慢性病补偿的依据。 第十条 参合居民所患疾病符合全市新农合门诊特殊慢性病病种范围和补偿标准的均可申请进行门诊特殊慢性病鉴定。 第十一条 参合居民同时患两种或两种以上门诊特殊慢性病时，原则上只能鉴定其中一种。 第十二条 门诊特殊慢性病患者实行动态管理，各县区合疗办应每年对已确定为门诊特殊慢性病的参合患者复核一次。已鉴定为门诊特殊慢性病的参合患者，经治疗后所患疾病好转、康复、死亡或次年未参合的，应终止其享受门诊特殊慢性病补助资格。 第十三条 定点医疗机构医务人员应坚持因病施治的原则，根据病情进行合理检查、合理治疗、合理用药，并及时在门诊特殊慢性病就诊卡或门诊特殊慢性病专用病历上如实记录诊疗情况。 第十四条 已经建立新农合信息化管理系统的定点医疗机构，本着方便参合患者的原则，对门诊特殊慢性病患者应实行“直通车”补偿，资金由医疗机构先行垫付。不具备直通车补偿条件时，参合患者持相关资料在户籍所在地乡镇卫生院（或县区合疗办），按规定办理相关补偿手续。 第十五条 各县区合疗办应详细规定门诊特殊慢性病补偿工作流程，至少每季度