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杭州市第三社会福利院预约申请表 老人基本信息 姓名 性别 出生年月 籍贯 民族 身份证号 政治面貌 社保卡号 婚姻状况 □ 已婚 □ 离婚 □ 丧偶 □未婚 受教育程度 □ 文盲 □ 略识文字 □ 能读写 最高学历（ ） 户口地址 区 路 社区（弄） 幢 单元 室 现居住地址 区 路 社区（弄） 幢 单元 室 原工作单位 原任职务 联系人 情况 姓名 与老人关系 电话 邮政编码 手机 其它电话 联系地址 备注： 房间意向：□单间 □标间 □双套 □单套 □护理间 其他需要说明的事项： 老人自理情况 进 食 移 动 个人卫生 入 厕 正 常 □ 轻度依赖 □ 中度依赖 □ 重度依赖 □ 正 常 □ 轻度依赖 □ 中度依赖 □ 重度依赖 □ 正 常 □ 轻度依赖 □ 中度依赖 □ 重度依赖 □ 正 常 □ 轻度依赖 □ 中度依赖 □ 重度依赖 □ 洗 澡 行走于平地上 上下楼梯 穿脱衣服 正 常 □ 轻度依赖 □ 中度依赖 □ 重度依赖 □ 正 常 □ 轻度依赖 □ 中度依赖 □ 重度依赖 □ 正 常 □ 轻度依赖 □ 中度依赖 □ 重度依赖 □ 正 常 □ 轻度依赖 □ 中度依赖 □ 重度依赖 □ 大便控制 小便控制 认知能力 情感行为 正 常 □ 轻度依赖 □ 中度依赖 □ 重度依赖 □ 正 常 □ 轻度依赖 □ 中度依赖 □ 重度依赖 □ 正 常 □ 轻度缺失 □ 中度缺失 □ 重度缺失 □ 正 常 □ 轻度依赖 □ 中度依赖 □ 重度依赖 □ 视觉能力 听 力 居住楼层 居住环境 正 常 □ 轻度不健全 □ 重度不健全 □ 失 明 □ 正 常 □ 需配助听器 □ 轻度受损 □ 重度受损 □ 失 聪 □ 高 层□ 多 层□ 楼层 ： 与子女共住 □ 与亲友共住 □ 与配偶共住 □ 独 居 □ 其它特殊情况说明 三、家属或委托人说明申请老人生活能力情况 (自理 (护理 (轻度 (中度 (重度 (失智 (轻度 (中度 (重度 备注：本表电子表填写好后可发邮箱hzfly2011@126.com；本表一人一表。