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人身保险第六
第六章健康保险 第一节健康保险概述 一、健康保险 (一)健康保险的内涵 健康保险是指被保险人因意外伤害或疾病引起的住院、医疗费用开支及因此不能工作造成的收入损失,由保险人负责赔偿的保险。 一、健康保险 (二)健康保险的相关概念 免责期:又叫等待期,是保险人为了防止被保险人带病参加健康保险,降低赔付率而作出的规定。即规定在合同生效后的一定时期内,被保险人因疾病所致的医疗费用开支和收入的损失不属于保险责任范围。 (二)健康保险的相关概念 责任期:是指自被保险人患病或遭受伤害之日起的一定时期,在此期间内被保险人因疾病治疗的费用和收入的损失由保险人承担。 自负额:与财产保险相似,在健康保险中规定一定金额内的费用由被保险人自己承担,或规定保险人按一定的比例承担医疗费用。 二、健康保险的责任范围 (一)内部疾病原因 (二)非先天疾病 作为健康保险的 (三)偶然性 可保疾病必备条件 P121健康保险条款名词释义摘录 三、健康保险的分类 (一)根据投保人的数量分类:个人/团体健康保险 (二)根据损失种类分类:医疗费用保险/失能收入损失保险 (三)根据给付方式不同分类: 费用型保险 津贴型保险(定额给付型保险) 提供服务型产品 P124美国的管理型医疗保健模式 四、健康保险的作用 通过购买健康保险,使人们将不定的巨额医疗费用开支变为可控的定期保险费支出,减少了人们对自己经济状况的忧虑。 经济组织为员工投保健康保险作为社会医疗保险的补充,既可提高员工的福利水平,又使团体享受税收优惠。 团体健康保险可使投保单位将不可控制的医疗费用风险变为固定的保费支出,便于成本核算。 五、健康保险与人寿保险的比较 (一)保险事故不同 (二)保险金的给付依据不同 (三)保费的计算依据不同 (四)保险期限不同 (五)健康保险易发生道德风险 六、商业健康保险与社会医疗保险的比较 第二节医疗保险 一、住院医疗保险 住院医疗保险是提供被保险人因疾病或意外伤害住院治疗而支出的医疗费用。 一般住院日额保险金 重大疾病住院日额保险金 器官移植保险金 手术医疗保险金 二、高额医疗保险 (一)定义:高额医疗保险对重大且不可预见的疾病提供广泛的保障。保险合同约定被保险人的医疗费用超过一定数额后,对于超过部分,保险人按约定的比例承担给付责任。 (二)险种特色 作为低水平的社会医疗保险的补充性险种 可预付住院医疗费 给付档次多,满足不同层次人群需求 较其他险种费用低廉 二、高额医疗保险 (三)保险责任:保险期间,被保险人无论一次或多次因意外伤害或合同生效30日后因疾病在保险人指定医院就医,当其所发生的一次或多次累计实际合理医疗费用超过起付标准时,对超过部分,保险人按约定比例给付保险金。 (四)保险期限:无论个人还是团体,都提供一年期的风险保障。 三、门诊医疗保险 门诊医疗保险在我国目前情况下只有团体保单而无个人保单。 在团体门诊医疗保险中常规定:投保人年龄需在16~60岁之间且平均年龄不超过35岁;投保人数必须为30人以上的团体;团体中每个被保险人的最低保额不少于1万元。 四、特定的个人健康保险 (一)母婴安康保险——是以分娩的产妇和新生儿为保险对象的保险。 (二)重大疾病保险 (三)牙科医疗费用保险 (四)艾滋病保险 第三节长期看护保险 一、长期看护保险的背景介绍 二、长期看护保险的保障范围: 医护人员看护 中度安养看护 照顾式的看护 三、长期看护保险的保险金给付 很多公司出售的保单对被保险人而言都有免责期的选择。其他条件不变,等待期愈长,则保费愈低。 在保费方面,长期看护保险的保费通常是平准式的,但有些公司是每年或每一期间固定上调保费。 第四节丧失工作能力收入保险 一、失能的含义:失能,是指由于遭受意外伤害或疾病而无法正常工作。 包括完全失能和部分失能。 二、失能的相关条款 (一)免责期间——是指在失能刚开始后的一段保险人不予支付保险金的期间。 二、失能的相关条款 (二)给付期间 (三)保险金额和给付金额 完全失能给付:不高于原收入的85% 部分失能给付: 部分失能给付金额=[(原收入-失能后的收入)/原收入]ⅹ完全失能每月支付金额 二、失能的相关条款 (四)豁免保费条款:是对被保险人在连续失能超过90天或超过免责期间,豁免其应交纳的保费。 (五)通货膨胀条款:为防止被保险人因物价上涨而生活困难,许多公司提供的保单中含有通货膨胀条款,即规定保险金额自动增加,一般为每5年以一固定比率增加。 三、失能所得保险得种类 (一)工资收入保险 (二)失能买断保险 (三)重要员工失能所得保险 P139案例分析题 * * 邀勋
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