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黑热病个案调查表 病例编码 1.一般情况 1.1姓名 家长姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 1.3年龄（岁） 1.4家庭住址 省 市 县 乡镇或街道 村或居委会 1.5家中狗数 只 1.5.1患病狗数 只 1.5.2死亡狗数 只 1.6外出史 1.6.1 省 市 县 乡镇或街道 村或居委会 1.6.2外出时间 年 1.7发病日期 年 月 日 1.8突然发病 （1）是 （2）否 2.主要症状 2.1发热 （1）定期性 （2）连续性 （3）不规则性 2.2寒战 （1）有 （2）无 2.3出汗 （1）有 （2）无 2.4脾肿发现日期 天 2.5体重减轻 （1）有 （2）无