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上海医药高等专科学校 护 理 个 案 学生姓名 何洁茹 班 级 G091301 学 号 G091301027 实习医院 上海儿童医学中心 科 室 内科 个案名称 传染性单核细胞增多症 指导老师 冯蕾 护理系上海医药高等专科学校护理专业 护理病史记录 Ⅰ护理评估单 一般资料 姓名 李承飞 性别 男 年龄 20个月 病室 内二 床号 32 住院号 137789 民族 汉 籍贯 上海 宗教 无 文化程度 无 □职工医保 (个体医保 □自费 □其他 无 入院日期时间 2011-10-09 09:04 通知医生时间 2011-10-09 09:10 入院诊断记录 急性感染 传染性单核细胞增多症 时间 08:00 入院方式：(步行 □扶轮椅 □平车 从何处入院： □急诊 (门诊 □转入 二、护理病史 病史简述： 主诉：皮疹六天，反复发热四天 现病史：患儿于入院前6天无明显诱因背部出现风团样皮疹，不伴发热，咳嗽、流涕。当时家长未予及时处理。10月6日患儿出现发热，热峰39.4℃，无咳嗽、喘息，无气促，无头痛，头晕，无惊厥，呕吐，无腹痛、腹泻，无关节红肿疼痛，放日患儿求诊我院门诊，查血常规示：CRP＜1㎎/1，WBC20.4×10^9/L，LY%48.7，GR%45.8%，单核细胞1.1×10^9/L，诊断为“急性感染”，给予天根，利巴韦林静滴，蒲地兰，健儿清口服，患儿体温下降不理想，最低降至37.9℃，皮疹无好转，10月7日患儿求治新华医院，给予苯海拉明口服，氧化锌外用，患儿皮疹消退，体温仍不稳定。10月8日患儿又求治我院门诊，查血常规示：CPR＜1㎎/1，WBC：18.4×10^9/L，LY%：46.3%，GR%42.8%，单核细胞1.6×10^9/L，给予头孢呋辛，更昔洛韦静滴，患儿体温仍反复，热峰39.5℃。为求系统治疗，遂予今日以“急性感染，传染性单核细胞增多症”收入我病区。咽部：红，扁桃体Ⅱ度肿大，可见数个白色黄脓点。两肺呼吸音粗，未闻及罗音。 过去史： 传染病史：否认曾有水痘，猩红热，麻疹，流行性腮腺炎等传染病史。 输血史：无 预防接种史：按时按序接种。 外伤史：无 个人史： 出生史：第1胎第1产，足月，因羊水污染行剖宫产出生，否认出生窒息史，，出生体重3100克。 喂养史：生后混合喂养，4月添加辅食，1岁普食至今。 出生地：上海 否认毒物、放射性物质接触史；否认疫水、疫地接触史。 生长发育史：3月会翻身，6月会坐，7月会爬，1岁5月会走。 家族史： 父亲 年龄29岁 职业：维修 健康状况：健康 母亲 年龄29岁 职业：职员 健康状况：健康 母孕史：否认母孕期感染，放射性物质，特殊药物接触史。 父母近亲婚配史：无 家庭其他成员健康状况：其祖父有糖尿病、高血压病史。外祖父有高血压病史。 过敏史：否认食物、药物过敏史 遗传性疾病史：否认家族遗传性疾病 三、护理评估 生活情况及自理程度 饮食营养： 牙齿：□正常 □义齿 □缺损 (乳齿 口腔粘膜：(完整 □充血 □破溃 □出血 □白斑 增加 量 进食：(正常 □较前 开始时间： 减少 量 营养状况：身高 1、3 m 体重 12 kg 发育：□体胖 (消瘦 (普食 咀嚼困难：□无 (吞咽困难 □呛咳 饮食 □半流质 饮水量1500ml □流质 嗜好： □咸 (甜 □酸 □辣 □无 排泄情况： 大便：(正常 □失禁 □腹泻 次/d □便秘 □柏油便 □便血 小便：(正常 □失禁 □排尿次数 次/d ml/次 □尿潴留 □尿血 □膀胱刺激症 其他：无 肢体：(正常 □骨折 □残缺 □瘫痪 □义肢：□左 □右 活动方式：下地活动 (床上活动 借助工具：□拐杖 □轮椅 自理：□全部 (部分（(进食 (穿衣 (沐浴 (入厕） (依赖：(沐浴 (入厕 活动：(正常 □活动后疲乏 □活动后心慌气短 □活动后疼痛 体位：(自主 □患侧卧位 □强迫体位 睡眠/舒适：(正常 □无法入睡 □早醒 睡眠 12 h/d 纠正方法： 个人/家庭：对疾病的认识：□完全认识 (部分认识 □不认识 态度：□正确对待 (很重视 □忽视 其他