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船舶载运货物清单 船舶名称（中文）： 船舶识别号： 航次号： 征收点标识： 内外贸货物标识：内贸□ 外贸□ 清单标识：进港清单□ 出港预配清单□ 出港清单□ 抵港时间： 预计驶离时间： 上一港： 下一港： （提）运单号 托运人（代理人）全称 收货人（代理人）全称 货物名称 重量 体积 集装箱箱号 集装箱箱型 集装箱状态 中转状态 起运港 中转港 到达港 港建费缴讫情况 本船长声明上述信息与本船实际载运货物情况一致 海事机构（印章）： 船长签字（船章）： 经办人签字： 日期： 日期： 第一联 由船舶留存 船舶载运货物清单 船舶名称（中文）： 船舶识别号： 航次号： 征收点标识： 内外贸货物标识：内贸□ 外贸□ 清单标识：进港清单□ 出港预配清单□ 出港清单□ 抵港时间： 预计驶离时间： 上一港： 下一港： （提）运单号 托运人（代理人）全称 收货人（代理人）全称 货物名称 重量 体积 集装箱箱号 集装箱箱型 集装箱状态 中转状态 起运港 中转港 到达港 港建费缴讫情况 本船长声明上述信息与本船实际载运货物情况一致 海事机构（印章）： 船长签字（船章）： 经办人签字： 日期： 日期： 第二联 在报送港建费审核时交海事管理机构收存 船舶载运货物清单 船舶名称（中文）： 船舶识别号： 航次号： 征收点标识： 内外贸货物标识：内贸□ 外贸□ 清单标识：进港清单□ 出港预配清单□ 出港清单□ 抵港时间： 预计驶离时间： 上一港： 下一港： （提）运单号 托运人（代理人）全称 收货人（代理人）全称 货物名称 重量 体积 集装箱箱号 集装箱箱型 集装箱状态 中转状态 起运港 中转港 到达港 港建费缴讫情况 本船长声明上述信息与本船实际载运货物情况一致 海事机构（印章）： 船长签字（船章）： 经办人签字： 日期： 日期： 第三联 在办理下一港进港手续时交海事管理机构 填表说明： 船舶名称：填写中文船名。 船舶识别号：填写船舶登记证书记载的识别号（11位阿拉伯数字）或初次登记号 航次号：填写船舶编订的航次号 征收站点标识：填写货物装卸作业码头、锚地、浮筒、水域所属的海事管理机构征收站点名称 清单标识：根据船舶申报港建费审核、稽核时的清单类型填写。（对于出港签证船舶：以出港预配申报港建费审核的，填选“出港预配清单”；以出港清洁申报港建费稽核的，填选“出港清单”。对进港签证船舶；上一港已征收港建费的，直接报送经上一港海事管理机构审核或稽核的出港预配清单或出港清单第三联；上一港未征收港建费货物的，填选“进港清单”。 上一港：船舶上一停靠港。 下一港：船舶下一港停靠港 重量：填写货物的重量吨；货物同时提供体积与重量吨的，仅需填写重量吨；按照货物重量换算表的换算货物，仅需填写换算吨。 体积：不能确定重量的货物填写，以立方米为单位，先填写此类货物体积，然后按照货物重量换算表换算，再填写换算吨