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立足构筑民生保障网积极参及多层次医疗保障体系建设 　　摘 要：2015年李克强总理在十二届全国人大二次会议作政府报告时提出政府要织密织牢民生保障网，增进人民福祉。现代保险服务业作为重要的金融工具着眼于服务国家治理体系和治理能力现代化，在服务民生保障领域大有所为。早在2001年，在国家正式提出建立新型农村合作医疗制度以前，太平洋人寿江阴中心支公司率先参与该市农村住院医疗保险管理，并在接下来的14年里构筑完成包含新农合、大病保险、商业保险和医疗救助的“四保一平台”城乡居民医疗保障网，取得了有效控制虚假医疗费用、控制不合理医疗费用和控制疾病发生率的良好成效 关键词：医疗保险管理；商业保险公司；四保一平台 中图分类号：F842 文献标识码：A 文章编号：1008-4428（2017）03-143 -02 2015年7月22日国务院常务会议指出，城乡居民大病保险是中国特色社会主义医疗保障体系的重要组成部分，把社会保障和商业保险相结合是持续深化医改的重大创新。2016年10月19日保监会黄洪副主席出席国务院新闻办公室新闻发布会上指出城乡居民大病保险是用中国式智慧解决医疗这个世界性难题的重大制度创新。2001年中国太平洋人寿保险股份有限公司在保险监管部门指导下，探索参与江苏江阴市农村住院医疗保险（2003年按国家政策转为新型农村合作医疗保险）管理，14年来逐步拓展服务范围，通过承办城乡居民大病保险、发展商业健康保险、管理民政救助等多种方式，优化医保管理服务水平，丰富医疗保障制度的内涵和外延，为江阴市人民群众筑牢织密民生保障网发挥了重要作用 一、主要做法 （一）基本医保保基本，织起一张保障网 “江阴模式”建立了政府领导下的“征、管、监”相分离的新农合管理制度，政府负责新农合制度整体设计和基金征缴，卫生部门根据保险公司提供的监测数据监管医疗机构的诊疗行为，财政部门负责基金监督，审计部门对基金使用情况进行审计。太平洋人寿负责具体经办管理服务，包括医疗费用结报、就医引导、监控诊疗行为、确保基金合理使用以及为政府提供医保管理方案建议等。2014年，江阴新农合参合人数为56.67万人，参保率100%，筹资水平为660元/人，筹资总额为3.73亿元，住院结报支出3.29亿元，门诊结报支出0.42亿元，实际保障水平47.9%，新农合医保制度为人民群众提供了最基础的风险保障 （二）大病保险保大额，织牢一张保障网 2012年国家发改委等六部委下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号），江阴市迅速启动大病保险相关工作，太平洋人寿整合已有资源，承办大病保险不需要提取任何额外的管理费用，按照高效务实的原则，江阴市政府?x择由太平洋人寿承办江阴市新农合大病保险。2014年，江阴市大病保险筹资水平为50元/人，大病保险赔付2712.29万元，结报人数为3089人，负担高额医疗费用的参合人群通过大病保险实际报销比例提高7个百分点，达到了54.9%。大病保险有效缓解了参合群众“因病致贫、因病返贫”的问题 （三）商业保险保补充，织密一张保障网 江阴市统一了新农合医保和城镇职工医保用药目录，新农合的参合人群和城镇职工享受同样的保障范围，但考虑到缴费水平和政策公平性，参合群众的实际报销比例仍然低于城镇职工。为解决上述问题，2010年起，太平洋人寿发挥商业保险优势，推出了专属参合群众的商业补充医疗保险，2015年参合群众只需要缴纳90元/人即可享受到商业保险的医疗保障，该险种主要赔付新农合基本药品诊疗目录之外和大额费用患者的医疗费用，2015年1-10月约赔付11000人次，赔付金额2363万元，个人最高赔付已经达到82954.5元，该险种从开办至今累计赔付46500人次，赔付金额1.07亿元 （四）医疗救助保弱势，织好一张保障网 政府各部门为人民群众提供各项保障制度，但由于各部门缺乏有效沟通，部门间掌握的信息不均衡，造成了部分困难群众被遗漏在民生保障网的缝隙之间，在社会上更出现了冲击道德底线的事件。为了打通不同保障制度之间的隔阂，有效衔接基本医保、大病保险、医疗救助、慈善救助等医保制度，太平洋人寿积极作为，在政府的帮助和指导下，建立了医保管理系统、医疗机构系统、民政救助系统和保险公司业务系统间的信息交换通道，患病群众在出院时一并享受到新农合报销、大病保险补偿、商业保险赔付和医疗救助，真正实现了“一站式”结报，既避免参合群众报销、理赔过程中奔波劳碌之苦，又防止参合群众由于对政策不了解而造成无法享受到制度保障，更是发挥保险的杠杆作用，即使没有足够的医疗费用也不会给医院拒之门外 二、主要成效 （一）精细管理，有效控制虚假医疗费用 近年来，通过假发票、假病历骗取医保基金的案