烧伤创早期处理.doc

解放军总医院第一附属烧伤整形科　贾赤宇 写在课前的话 ???????对于进入急诊室的烧伤病人，其一般性处理是否应该遵循一定的顺序进行？这些项目是同时或交叉进行的吗？应该注意哪些事项？ 一、烧伤病人的一般性处理 ???????这是对烧伤病人系统治疗的开始。 ??????? 第一，简单扼要地询问病史。 包括致伤原因，接触时间，是否在密闭环境中烧伤，有无热蒸气或化学刺激性气体吸入，有无合并性损伤，现场处理及运送经过，同时测定心率、呼吸及血压。 ??????? 第二，维持心、肺功能的处理。 如病人心搏及呼吸已停止，则首先实行复苏，如病人具有声音嘶哑，明显呼吸困能及呼吸道梗阻者，应即施行气管切开术或气管插管。 ??????? 第三，合并损伤的处理。 结合病史及简单体检，注意有无合并症，脑损伤，出血，骨折及其他损伤，有无中毒的可能，在怀疑有上述情况时应作紧急处理或请有关专科会诊处理。 ??????? 第四，建立静脉输液通道。烧伤面积不大，有外周静脉可资利用者，可行静脉穿刺输液；静脉充盈不好、或多次穿刺失败者应行静脉切开插管术，必要时可行深静脉穿刺。静脉切开部位应尽量选择肢体远端，避开创面。注意静脉内导管的固定，同一静脉内不应反覆插管。 ??????? 第五，采取血液标本进行化验。测定项目为血常规、红细胞压积，血清电解质、肝肾功能、二氧化碳结合力及血型。对特重性烧伤者和怀疑有吸入性损伤者，应注意行血气分析。 ??????? 第六，镇静剂的应用。病人因创面疼痛而烦躁不安可行镇静剂治疗，常用者为杜冷丁50mg加非那根25mg，静脉滴注或稀释后缓慢推注。在血容量不足时，因缺氧也可引起烦躁不安，因此如镇静剂应用后效果不佳，应怀疑血容量是否足够，应及时补充血容量，不可盲目追加镇静药物。上述剂量可每4～6h重复应用。婴幼儿一般应用苯巴比妥钠肌注。合并颅脑损伤、吸入性损伤及1岁以下婴儿不宜应用具有抑制呼吸作用的杜冷丁或吗啡。??? ??????? 第七，记录每小时尿量。在输液同时，应置入导尿管并留置，记录每小时尿排出量。尿量为纠正休克、衡量输入液体是否适宜的简便而可靠的标志。导尿管必须安置及固定妥当，每当尿量减少或无尿排出时，必须分析有无导尿管留置位置不当，如过深或因脱出而不在膀胱内，或系由于输入液体不足，胶体与电解质分配不当等原因导致。一般而言尿量应为每小时、每kg体重1ml为适宜。 ???????第八，称量体重。如无专用的称重床或设施，可询问病人伤前近期体重，做出初步估计。 ???????第九，进一步详细估计烧伤面积及深度。应在观察全部体表后作出估计，特重烧伤可以用手掌法减去未烧伤部分的面积。判定有无吸入性损伤。头部应在剃除头发后判定。 ???????制订输液计划。根据烧伤的面积、体重，制订出初步的输液计划，有多种的输液公式，因为各单位和各国家的习惯不同，但不可机械的使用输液公式，应注意个性化的治疗。包括液体总量，各种液体及水分量，以及分阶段的输入量等。对来急诊较晚的病人，应根据病人心率、精神状况、化验结果的动态变化随时调整输液。 ???????破伤风抗毒素应用，按常规应用。抗生素的应用。抗生素在急救阶段，创面菌种未明确以前，系作为预防性应用，尽早应用，尤其对于来诊较晚的病人，一般为静脉滴入。 ???????烧伤创面的处理。烧伤救治的核心是创面处理，它贯穿烧伤治疗的全过程。而烧伤创面的变化又往往是左右烧伤病情的重要因素。因此，正确处理创面是任何时期都不容忽视。 示例1：（下图） ???????这张片可以看出，虽然烧伤创面面积已基本愈合，但是由于早期处理存在一些问题，导致病人畸形很严重，可以看出这种眼睑的上下睑严重的外翻，上下唇，特别是下唇外翻非常严重，那么颈部呢也是明显的畸形，导致病人的功能及外形存在严重的问题。 ? ? ???????烧伤病人早期处理的目的是什么？若进行早期清创，那么如何选择清创时机、方法，应注意哪些问题？ ? 二、烧伤创面的早期处理 1、早期创面处理的目的 ??????? 第一，保护及清洁创面减轻损害与疼痛。???????第二，及时清除坏死组织并封闭创面，以杜绝病菌向深部及全身播散的主要门户或途径，使创面不感染或少感染。???????第三，加速创面愈合快； 第四，愈合后不留瘢痕或少留瘢痕，最大限度地恢复功能。 2、早期清创时机的选择 对未发生休克的中小面积烧伤伤员，伤后可立即进行清创；对已发生休克或有发生休克可能的较大面积烧伤伤员，一般应待休克已被基本控制后再进行清创。 ???????只顾清创而不注意休克，势必会加重休克，降低伤员的抵抗力，不仅不能达到清创后减轻感染的目的，反而对后期抗感染带来不利。对烧伤后发生严重休克的伤员，血压、脉搏好转后还应有一定的观察时间，如果急于清创，则有再度陷入严重休