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專 題－淺談急性腎衰竭 林凱鵬藥師 新藥介紹- Tri-Luma汰膚斑乳膏 施姿香藥師 藥劑部花絮96.12.01-97.02.29 專 題－　 淺談急性腎衰竭 林凱鵬藥師 急性腎衰竭(acute renal failure;ARF)是指正常的腎臟在受到某種原因傷害之後，其功能突然喪失，導致水、尿素及其他代謝廢物之排泄發生障礙的一種狀況。由於腎臟專司人體體液和電解質平衡、代謝廢物的排出及若干內分泌如紅血球生成素及維他命D活化等功能，一旦功能受損，將會出現許多器官及系統之異常。 ◆ 臨床表徵 因急性腎衰竭的嚴重度及病因不同，臨床表徵並不一致，輕微者可能完全沒有症狀。而較為常見的現象為血中肌酸酐(serum creatinine；Scr)濃度上升、排尿量減少、電解質異常、意識障礙、出血、血壓上升、嘔吐等，臨床上常以血中肌酸酐上升幅度及排尿量來判斷。若患者血中肌酸酐上升幅度＞0.5 mg/dl(但對於原本腎臟功能不好者，血中肌酸酐上升幅度要＞1 mg/dl)、出現寡尿(排尿量為50～450 ml/day)或無尿(排尿量少於50 ml/day)的現象時，就要懷疑是否已進入急性腎衰竭的階段。 ◆ 發生率 在住院病人方面發生率為3～5％，若為ICU患者則為15～20％。這類住院病患的死亡率高達50～70％，而致死的原因大多為感染和心肺功能方面的併發症。住院患者發生ARF的危險因子包括：原有其它腎臟疾病、心衰竭、感染、注射顯影劑、年齡大於65歲、營養不良等。 在非住院病人方面的發生率較低(＜5％) ，通常為藥物引起的，例如服用NSAID、含馬兜鈴酸的中藥等。 ◆ 分類 根據發病原因可將急性腎衰竭分為腎前性、腎性和腎後性三大類。一般而言，最多為腎前性ARF約佔50-60%，其次為腎性ARF約為35-40%，而腎後性ARF約為5 %。 腎前性(Prerenal) 急性腎衰竭 任何造成腎臟灌流不足(hypoperfusion)的原因都可能引起此類腎衰竭，可區分為系統性(systemic)及腎臟本身兩大因素。前者如心衰竭、敗血症、體液不足、休克或是任何原因導致血管擴張而造成腎臟灌流不足；後者如腎動脈狹窄或血栓造成的腎動脈阻塞。由於腎前性ARF還沒有實質上的腎臟損害，故當腎臟灌流不足之狀態恢復正常時，腎臟泌尿功能也隨即恢復正常。因此，一般認為這是一種功能性ARF；但若腎臟缺血持續過久，就會引起實質上的腎臟損害，進而導致腎性ARF。 腎性(Intrinsic) 急性腎衰竭 顧名思義是指腎臟本身病變造成。依部位可區分為血管病變、腎絲球病變、急性腎小管壞死及急性間質性腎炎四大類。 1.血管(vascular)病變 此類指的是流經腎臟的小血管發生病變，常見的例如結節性多動脈炎(Polyarteritis nodosa)、血栓性血小板低下紫斑症(Thrombotic thrombocytopenic purpura)、溶血性尿毒症(Hemolytic uremic syndrome；HUS)、惡性高血壓(Malignant hypertension)或血栓引起的小血管栓塞等。 2.腎絲球(glomerular)病變 通常是指腎絲球發炎的情況(Glomerulonephritis)，此時患者會有發燒、起紅疹、關節炎等現象，在尿液方面則出現大量蛋白尿(3 g/day)和血尿(hematuria)的情形，而這種ARF常出現於紅斑性狼瘡(Systemic Lupus Erythematosus；SLE)的病人。 3.急性腎小管壞死(Acute tubular necrosis；ATN) 是腎性ARF中最常見的(約50％)，發生的原因大多是持續性的腎臟灌流不足進而造成腎小管壞死。因為腎小管所在的髓質(medulla)是代謝作用十分旺盛的區域，也代表著需氧量很高，一旦血流量不足就會造成此區域的傷害。另外會造成腎小管損傷的因素還包括外來的腎毒性物質(表1)和內因性的腎毒素(例如Myoglobin、Hemoglobin)，這些內因性的腎毒素常大量出現於橫紋肌溶解症。所以儘快找出造成ATN的腎毒性物質並移除，以減少腎小管被傷害的時間，是此類ARF治療的重點。 4.急性間質性腎炎(Acute interstitial nephritis) 腎間質是支持腎臟構造和產生濃度梯度的地方，也易受其他因素而造成損害，例如藥物(表2)、感染(例如Streptococcal、Legionella)及自體免疫疾病(例如SLE)。而患者的尿液中會出現白血球和顆粒圓柱狀的沈渣，有時也會產生嗜酸性白血球尿症(Eosinophiluria)。 腎後性(Postrenal) 急性腎衰竭 通常意謂著尿路阻塞，從腎盞到尿道口任何部位的尿路阻塞，都有可能引起腎後性A