丙基硫氧嘧啶致抗中性粒细胞胞浆抗体相关小血管炎的诊治进展论文.docVIP

　　丙基硫氧嘧啶致抗中性粒细胞胞浆抗体相关小血管炎的诊治进展论文 【摘要】 目的介绍治疗甲亢常用药丙基硫氧嘧啶（PTU）所致抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关小血管炎临床诊治情况。方法通过查阅国内外有关资料，对近年来ANCA检测方法、PTU所致ANCA相关小血管炎临床表现进行综述。结果归纳出PTU所致ANCA相关小血管炎的发生机制。结论怀疑PTU所致ANCA相关小血管炎时，应及时停用PTU并采取对应的治疗和预后措施。 【关键词】 丙基硫氧嘧啶； 抗中性粒细胞胞浆抗体； 小血管炎 抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic autoantibodies，ANCA）相关小血管炎是一种多系统损害的全身免疫性疾病，主要是指韦格纳肉芽肿，显微镜下微型多血管炎及原发性局灶性肾小球肾炎，在西方国家其发病率较高，仅次于类风湿性关节炎。除原发性ANCA相关小血管炎外.freelan KM等［5］报道PTU可引起ANCA相关小血管炎，而后国内外陆续有类似报道。目前认为PTU引起的狼疮样综合征其实就是PTU引起的ANCA相关小血管炎，是一种药物诱导的多克隆自身免疫反应。此外，近来不断有报道提示PTU可诱导产生ANCA，并可导致自身免疫性血管炎，后者虽发生率低，但若不予以重视将导致严重后果。本文就近年来国内外有关PTU引起ANCA相关小血管炎的研究综述如下。 1 ANCA及其检测 ANCA相关小血管炎的特异性血清学诊断指标是ANCA。ANCA是一种以中性粒细胞为靶抗原的自身抗体。虽然可作为靶抗原的中性粒细胞胞浆成分甚多，但普遍认为最有临床意义的还是其嗜天青颗粒中的蛋白酶 3(proteinase 3, PR3)和髓过氧化物酶(Myeloperoxidase, MPO)。我国自20世纪90年代初开始对ANCA检测，最早的ANCA检测方法为间接免疫荧光法(IIF)， 应用酒精固定的中性粒细胞可产生两种荧光形态：一是胞浆型(cANCA)，其主要靶抗原为PR3，PR3 ANCA与韦格纳肉芽肿密切相关；二是环核型(pANCA)，其主要靶抗原为髓过氧化物酶(Myeloperoxidase, MPO)，MPO ANCA与显微镜下微型多血管炎和原发性局灶坏死性肾小球肾炎密切相关［6］。以后又有酶联免疫吸附法(ELISA)，根据应用的抗原不同，又分为总抗原ELISA和抗原特异性ELISA，蛋白酶 3和髓过氧化物酶是两个最为重要的ANCA特异性抗原。现有7种已知的ANCA靶抗原：PR3，MPO，人白细胞弹力蛋白酶(HLE)、乳铁蛋白(LF)、组蛋白酶G(CG)、杀菌/通透性增高蛋白(BPI)和天青杀素(AZU)。徐旭东等［7］报道对4例患者进行7种抗原的检测，发现患者血清识别多种ANCA靶抗原，多数滴度较高，进一步证实PTU引起的ANCA阳性小血管炎，是药物引起的多克隆自身免疫反应。对于怀疑ANCA相关小血管炎的患者，可首先应用间接免疫荧光法和/或总抗原ELISA法进行筛选，阳性者则应进一步用ELISA法检测抗蛋白酶 3和抗髓过氧化物酶等自身抗体，如间接免疫荧光法检测ANCA为阳性，而PR3 ELISA和MPO ELISA均为阴性，则应用ELISA方法，检测其它已知ANCA的特异性抗原。研究结果显示，单独使用间接免疫荧光法对原发性小血管炎的诊断特异性为76%，如间接免疫荧光法加抗原特异性ELISA，则可使诊断的特异性提高至98%。 IIF法与MPO和PR3-ELISA联合应用是较为理想的检测方案，IIF法与总抗原ELISA联合应用也具有较好的敏感性和特异性，价格便宜，适于现阶段在我国推广应用。 2 临床表现 1992年Stankus SJ 等［8］首次报道了PTU所致的ANCA阳性血管炎，以呼吸衰竭为表现。1993年Dolman KM［5］等报道6例甲亢患者在PTU治疗过程中出现发热，肌肉关节疼痛，紫癜样皮损，血尿，结膜炎等症状，并伴随ANCA的阳性(滴度1∶1280～2048)。由PTU使用到症状出现的时间从4周到6年不等。停用PTU后其中5例患者的症状完全好转，并伴随ANCA滴度的下降( 1∶128)，另1例患者除停药外还加用激素和环磷酰胺方获得症状的完全缓解。PTU治疗前患者的基础疾病大多为Graves病，少数为结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎等。自1992年来PTU治疗后ANCA阳性血管炎在国内外相继报道，迄今超过40例［9～14］，其中包括幼儿及青春期患者。 PTU引起ANCA相关小血管炎，临床表现多种多样，可累及全身各个系统。其中肾脏受累占65%，关节受累占46%，发热占32%，皮肤黏膜受累占30%，呼吸系统受累占30%，肌痛占16%，其他脏器受累占16%。肾脏受累最多见也最受重视，既可表现急剧起病，也可缓慢