2015年全国结核病定点医疗机构现状资料.docx

附表12015年全国结核病定点医疗机构现状调查表—1（地市级及以上结核病定点医疗机构填报用表）省（自治区、直辖市）地（市）（此处加盖单位公章）填表日期：年月日填表人联系方式：姓名：职务：手机：电子邮箱：机构负责人联系方式：姓名：职务：手机：电子邮箱：一、基本信息1.机构名称：第一名称：其他名称：详细地址：邮政编码：联系电话：传真：2.本机构最初建立时间：年3.本机构最初开展结核病诊疗工作时间：年4.本机构按行政级别属于：□省（自治区、直辖市）级□地（市）级□其他(请注明)5.本机构按医院等级分类：□三级甲等□三级□二级甲等□二级□一级□其他(请注明)6.本机构公益性质类别：□公益一类□公益二类□其他(请注明)7.是否有当地卫生行政部门正式文件确定为结核病定点医疗机构□是，时间：年□否8.是否有当地卫生行政部门正式文件确定为耐多药结核病定点医疗机构□是，时间：年□否9.本机构承担结核病工作的类别属性（单选）□为院所合一的结核病防治机构□为承担结核病诊疗工作的独立结防所□为传染病院的结核科（呼吸科）□为综合医院结核科（或分院）□为慢性病防治院□其他(请注明)10.本机构是否设有结核病防治科室或专人承担结核病患者随访管理、信息填报等公共卫生相关职能□是□否二、机构人力资源和收支情况1.本机构各级各类人员情况表1 2014年本单位各级各类人员配置现状人员分类机构全体人员情况从事结核病相关工作人员配置总数(a)编制分类总数(d)编制分类医生(g)护士(h)结核实验室(i)其他辅助科室**(j)防治***(k)编制内（b）编制外* (c)编制内(e)编制外(f)专职兼职专职兼职专职兼职学历博士　　　　　　　　　　　　硕士　　　　　　　　　　　　本科　　　　　　　　　　　　大专　　　　　　　　　　　　中专及以下　　　　　　　　　　　　合计　　　　　　　　　　　　职称正高　　　　　　　　　　　　副高　　　　　　　　　　　　中级　　　　　　　　　　　　初级及以下　　　　　　　　　　　　合计年龄～30岁　　　　　　　　　　　　～31-45岁　　　　　　　　　　　　46～55岁　　　　　　　　　　　　56岁以上合计　　　　　　　　　　　　a=b+c，d=e+f=g+h+i+j+k; 没有请填写“0”，表中各项不能为空白。*：指单位合同聘用制人员；**:指结核病诊断或治疗相关的结核病实验室以外的辅助科室人员；***：指负责随访、登记报告、信息管理、药品管理等工作的人员。2.本机构年收入和支出情况表2 本单位年收入及支出情况年份年收入（万元）年支出（万元）财政拨款*(a)业务收入(b)医保收入(c)其他收入(d)收入合计(e)总支出其中结核病专业技术人员工资总支出结核病其它疾病2009　　　　　　　　2014　　　　　　　　*：财政拨款指政府常规拨款，临时性拨款（如课题、项目等）不计在内。e=a+b+c+d; 没有请填写“0”，不适用请填写“NA”，表中各项不能为空白。3.本机构人员收入情况表3 本机构以及结核病专业人员收入情况*年份本机构全体专业技术人员人均年收入（元）结核病相关专业技术人员人均年总收入（元）结核病防护津贴标准（元/人月）医生护士实验室防指临床科室、医技科室、辅助科室的专业技术人员，不含后勤、管理人员。没有请填写“0”，表中各项不能为空白。三、结核病临床诊疗能力1.科室设置（多选）□结核门诊□结核内科□结核外科(含骨科) □结核儿科□功能科（心肺功能、超声、心电图）□负压病房□手术室□重症医学科□检验科□放射科□病理科□药剂科□内窥镜室□中医科□心理咨询科□疾控科（公共卫生科）□院感科□其他（请注明）2.床位设置情况表4 本单位床位设置情况年份全院总编制床位数全院实际床位数结核病编制床位数结核病实际床位有请填写“0”，表中各项不能为空白。3.本机构和结核专业门诊情况表5 本机构和结核专业门诊情况年份年门诊量肺结核门诊次均费用（元）全院门诊总量结核病就诊人次数*结核病就诊人数总人次数总人数肺结核(a)肺外结核(b)总人次数(c)肺结核(d)肺外结核(e)总人次数(f)普通肺结核耐多药肺结c=a+b;f=d+e;若无法分别统计肺结核与肺外结核门诊数量，则仅填写结核病门诊总量。没有请填写“0”，不适用请填写“NA”，表中各项不能为空白。4.结核病患者住院情况表6 本单位结核病年住院情况（按人次数统计）年份全年因结核病出院总人次数（a）其中按结核病类型分类*肺结核住院患者次均费用（元）肺结核人次数（b)肺外结核人次数（c)普通肺结核耐多药肺结核2009　　　　　2014　　　　　*：肺结核合并肺外结核者按肺结核归类；a=b＋c；没有请填写“0”，不适用请填写“N