平成24年11月26日はこのもり保育園誤嚥事故調査委員会.PDFVIP

事 故 調 査 報 告 書 平成２４年１１月２６ 日 はこのもり保育園誤嚥事故調査委員会 目 次 第１ はじめに ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３ １ 本報告書の位置づけ ２ 本報告書の基本的視点 第２ 事故原因の検討 １ 総論 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４ （１） 市の状況 （２） 本園の状況 （３） 事故発生経緯 ア 本件事故の発生経緯 イ 本件事故当日の市内保育園における白玉団子の提供方法 ・提供状況 ウ 各園の指示・判断状況 （４） 本件事故の原因となった白玉団子の詳細 （５） 本件事故の直接的原因と誤嚥後の救護可能性 ２ 疑問点の整理 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７ （１） 他園との違いはなぜ生じたのか （２） 真岡市の事故の情報が生かさ