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员工福利保障说明2011年 第一章:保险的种类 第二章:理赔的手续 第三章:相关的解释 1.被保险人保险种类 （1）意外伤害保险； （2）疾病身故保险； （3）重大疾病保险； （4）门急诊医疗保险； （5）住院医疗保险； （6）住院收入保障险金； （1）意外伤害保险： 被保险人遭受意外事故，且自发生之日起180天内因意外导致身故，保险公司将全额支付意外身故保险金，同时合同终止。在身故前已领取伤残保险金，公司将从身故保险金中扣除伤残保险金。 （2）疾病身故保险： 被保险人因疾病导致身故，保险公司将全额支付身故保险金，同时合同终止。 2.保险责任说明 （3）重大疾病保险： 自合同生效日起30日内（含30日），被保险人确诊初次罹患本合同所指重大疾病，按合同约定的保险金额的10%给付重大疾病保险金，同时对该被保险人的保险责任终止；30日观察期后患病按保额100％给付保险金。 2.保险责任说明 （4）门急诊医疗： 被保险人因意外或疾病指定医院住院治疗的,保险公司根据每次门诊发生合理且必要的由被保险人自负的门诊医疗费用扣除50元免赔额后，按90%比例给付门急诊医疗保险金。 2.保险责任说明 （5）住院医疗保险： 被保险人因意外或疾病在指定医院住院治疗的,需持本人医保卡进行治疗，保险公司根据被保险人住院发生合理且必要的由被保险人自负的医疗费用扣除50元免赔额后，按90%比例给付住院医疗保险金。 对在保险责任有效期内的同一次住院,保险公司所支付费用最长不超过90日。 2.保险责任说明 （6）住院收入保障险金： 被保险人因意外伤害或自合同生效30日后因患病在指定医院住院治疗, 保险公司按实际住院天数每日支付津贴,年度累计天数最多为180天；同一次住院给付天数不超过90天； 2.保险责任说明 第一章:保险的种类 第二章:理赔的手续 第三章:相关的解释 理赔申请所需资料 身故保险金申请： 保险单、被保险人死亡证明、火化证明、户口注销证明、受益人身份证明、意外事故相关证明； 残疾保险金申请： 保险单、被保险人身份证明、治疗相关病历、残疾鉴定书、意外事故相关证明； 医疗费用保险金申请： 保险单、被保险人身份证明、银行卡账号信息。治疗相关病历、医疗费用原始发票、医疗费用清单、意外事故相关证明。 第一章:保险的种类 第二章:理赔的手续 第三章:相关的解释 １.责任免除事项 (1)投保人、受益人对被保险人故意杀害、伤害； (2)被保险人故意犯罪、企图犯罪、拒捕、自杀或故 意自伤； (3)被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品； (4)被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具； (5)被保险人疗养、康复、定期性健康检查、性病、精神疾患； (6)被保险人因精神疾患导致的意外； (7)被保险人流产、分娩、因整容手术或 其他内外科手术导致医疗事故； １.责任免除事项 (8)被保险人先天性固有疾病及其并发症 或被保险人在投保前已患的疾病（既往症）； (9)被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物 (10)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动； (11)被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病毒 (HIV呈阳性)期间； (12)被保险人从事或参与恐怖主义、邪教组织活动； (13)战争、军事行动、暴乱或武装叛乱； (14)核爆炸、核辐射或核污染。 ２.指定医院 (1)被保险人必须在当地市、区、县二级（含）以上医保定点公立医院内就诊治疗，但不包括职工医院、康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、挂床住院等。指定医院内的外宾病区、特诊病区和特诊病房等除外； (2)关于转院的规定：若因指定医院条件限制，需转至院治疗时，须经原治病医院会诊，出具转院证明并经保险公司同意后，保险公司负责给付保险金责任。但是，高级别医院不得转低级别医院。遇急诊就医时，可就近选择医保定点医院治疗，保险公司负责保险责任； ３.因下列情形之一造成被保险人保险事故，不负给付保险金责任： (1)意外伤害、重大疾病、住院收入保障保险金: ▲由于既往症导致的保险事故为除外责任； (2)门急诊医疗、住院医疗保险金： ▲未提供基本医疗规定的专用正式发票、或医保分割单进行索赔； ▲提供的医药费专用发票无电脑打印的收费项目清单或盖收费章的门诊处方； ▲被保险人按当地社会保管理部门规定属于自费项目的医疗费用； ▲住院医疗未使用本人社保卡（特殊情况除外），不提供医保分割单 * Enjoy good health and Say goodbye to hospital 谢谢 ！ * * * *