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悲剧绝非偶然教训切勿忘记――上海胶州路公寓“11?15”大火透视 　　?截至16日9时20分，上海静安高层住宅大火已导致53人遇难，另有70余人正在接受治疗。该事故是一起责任事故，由无证电焊工违章操作引起，四名嫌疑人已被公安机关依法刑事拘留。 消防周刊03版--悲剧绝非偶然教训切勿忘记 失火楼内一隅。 烟火升腾的大楼。吴学华 摄 窗外据说是电焊起火的地方。 与失火大楼相邻的2号楼外脚手架下有不少保温材料。 过火的住宅。 　　本报记者 王克辉 　刚刚沉浸在世博会安全顺利闭幕喜悦中的上海市，没想到被一场居民建筑外墙节能改造工程引发的大火搞得悲伤不已：这把大火瞬间烧毁一栋28层大楼，致使58人死亡，71人伤重住院，不仅成为这座特大城市的空前惨剧，也令见多识广的各路媒体记者们感到震惊和伤痛。然而，痛定思痛，不难发现，这场灾难来得绝非偶然，其沉痛教训实在是发人深思、迫人警醒！ 　　11月17日召开的国务院上海“11?15”特别重大火灾事故调查组全体会议认定,这起事故暴露出五个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场使用易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。 　　事故调查组组长、国家安全生产监督管理总局局长骆琳指出，这起事故是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重大责任事故，也是一起不该发生的、完全可以避免的事故。 　　 　施工现场隐患重重火猛导致伤亡惨重 　起火大楼为胶州路728号，在其所在教师公寓小区还有两栋大楼，分别为常德路999号和胶州路718弄2号，均于1998年建成。 　　起火时，正在实施胶州教师公寓小区节能改造和综合治理工程。施工内容包括外立面搭脚手架、外墙敷设聚氨酯泡沫保温材料、更换外窗等。据称，这是静安区政府今年的为民办实事工程，总投资为3500万元。 　　对于这场大火，人们首先的疑问是：火势为什么这么猛烈？ 　　这只要进入火灾现场就不难找到答案。 　　三栋大楼四周分别紧密地包围大楼搭起脚手架，而对脚手架外一围到顶的是绿色尼龙制密目式防尘安全立网，脚手架作业面层层铺排的是用毛竹片编的脚踏板。没有阻燃处理的尼龙网和毛竹片不仅易燃，而且蔓延迅速，如同架起干柴围烧大楼。 　　现场脚手架上的安全网显然未达到阻燃级别。起火时，居民称安全网首先冒烟，很快烧得吱吱响。失火后，教师公寓外面的绿网已经被完全烧光。 　　施工流程是，“架子工”先搭好脚手架，然后“保温工”开始作业。“保温”作业主要是在原有的瓷砖墙面上削去一层，喷铺上聚氨酯泡沫等保温材料，形成保温层，然后在其上抹上一层水泥，最后在水泥层上铺网格布再抹涂料。 　　事发时，楼梯南面的“发泡”（在外墙面喷贴保温材料）已经做到12层，北面则已全部做完，楼房外立面上有大量的聚氨酯泡沫保温材料。 　　火灾的直接原因在于，两名无特种作业人员资格证的电焊工人在10楼外墙“严重违反操作规程”进行电焊作业，溅落的火星点燃了脚手架上的尼龙网、竹片踏板和外墙上的保温材料等可燃物，导致火势迅速蔓延，在大楼四周形成火圈。 　　公安部四川消防科学研究所副所长卢国建介绍，用于建筑保温的材料，本身应该具有一定阻燃性，“用小火源点不着，明火烧起来后很快自动熄灭，起码是B2级。”但他也强调，这类材料的阻燃处理技术要求很高，出现前述情况，可能是产品阻燃处理不均匀造成的。 　　“未经阻燃处理的聚氨酯非常易燃，在国外被称为‘固体汽油’，燃烧时释放出大量热量。”即便不存在质量问题，聚苯乙烯和聚氨酯这两种材料除了阻燃性较低，还存在燃烧过程释放有毒气体的问题。卢国建介绍，聚氨酯因为构成中含有氰根，燃烧时会分解出含氰化合物，毒性很大。 　　此外，聚氨酯泡沫燃烧速度非常快。2008年广东省深圳市龙岗区舞王俱乐部“9?20”火灾中，表演人员使用道具枪引燃顶棚的聚氨酯材料，现场监控录像显示，火灾发生后仅46秒，有毒浓烟就笼罩了整个大厅，造成44人死亡。 　　现场的危险还在于楼内住着居民。这幢楼是在已有156户人家入住的情况下进行外立面的装修施工的，并没有让居民和家具等搬出，或做其他任何防范火灾的措施。这相当于边营业边施工，犯了安全生产的大忌：楼内人员密集，可燃物多，疏散难度大。正是这么多致灾因素叠加到一起，才酿成了一场近年来罕见的大火，并导致这么惨重的人员伤亡。 　　火灾之后，记者进入满目疮痍的失火大楼，看到整幢楼28个楼层里90%%左右的居民房屋全部被焚毁，而楼外装修施工搭的脚手架烧得只