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2013 美国临床内分泌医师协会（AACE）2型糖尿病治疗原则 2013年4月22日，美国临床内分泌医师协会（AACE）在线发表了2013年综合的糖尿病管理步骤，首次包含肥胖、糖尿病前期以及心血管风险因素的管理。整个文件包含7张独立的、使用不同颜色标记的图表，分别强调了糖尿病和糖尿病前期管理中的以下方面：①以并发症为中心的超重/肥胖的管理，②糖尿病前期干预步骤，③血糖控制的目标，④血糖控制步骤，⑤增加/强化胰岛素的步骤，⑥心血管疾病风险因素改善步骤，⑦抗糖尿病药物的简述。最后的第八页则概括了各个步骤的指导原则，包括生活方式改善的重要性、个体化治疗目标以及使低血糖和体重增加最小化等。我刊将该指南进行整理如下，供广大读者交流学习。 优化生活方式是糖尿病患者治疗的必要步骤，应从多方面着手、持续将这一理念贯穿于整个糖尿病病程。然而，这一努力不应延误药物治疗。在改善生活方式的基础上，可以同时起始药物治疗并不断调整。需要药物治疗是生活方式治疗的辅助手段，而不应被视为为生活方式干预的失败。 HbA1c的控制目标应在多种因素的基础上遵循个体化原则，如年龄、并发症、糖尿病病程、低血糖风险、患者治疗的积极性、依从性及预期寿命等。基于安全性和医疗费用的综合考量，HbA1c≤6.5%仍是最佳的控制水平。同时，随着时间的延长，在特定的个体中，高的HbA1c控制靶标可能更合适。 血糖控制目标包括空腹和餐后血糖水平两方面，通过自我血糖监测获得。 治疗方案的选择必须根据患者情况（如上所述）和药物自身的特点（见降糖药物一览表）遵循的个体化原则。影响药物选择的属性包括：低血糖风险、体重增加的风险、使用便利性、费用及对肾脏、心脏或肝脏的安全性影响。本指南涵盖了所有经FDA批准的降糖药物，并根据HbA1c初值的不同对治疗方案的选择进行了分层。 使低血糖风险最小化是一个首要原则，这关系到治疗的安全性、依从性和医疗花费。 使体重增加最小化也是一个首要原则，它同样关系到治疗的安全性、依从性和医疗花费。 本指南为如何进行初始降糖治疗和后续治疗提供了指导，同时也对可能导致不同治疗方案选择的患者个体化情况进行了关注。 在为获取最佳降糖效果的药物联合治疗中，必须考虑药物在药理特性上的互补机制。 治疗效果需接受常规评估（如每3个月评估一次）直至患者病情稳定。评估的各种标准包括：HbA1c水平、包含了空腹及餐后数据的自我血糖监测记录、明确的和可疑的低血糖、其他潜在不良反应（增重、液体潴留、肝病、肾病或心脏病）监测结果以及合并症、实验室相关数据、相关药品的管理、糖尿病并发症、影响到患者护理的精神与社会因素。 相较于药品本身的初始购买费用，药物的安全性和有效性应被优先考虑，因为药品花费仅占糖尿病治疗总体花费的一小部分。在评估药物花费时，应考虑到所需要监测的相关指标、低血糖发生风险和体重增加等。 本指南浅显易懂，较易获得内科医生的认可，并可在临床实践中不断改善其实用性和易用性。 本指南有助于对临床医生进行教育，以确保在患者护理方面给予指导。 本指南与那些擅长2型糖尿病患者管理并具有丰富门诊诊疗经验的内分泌学专家所认可的临床实践现行标准相符。 本指南专业性强，可指导临床医生在治疗方案的先后顺序上做出选择，并帮助分析不同方案间的相关性。 因可预测性好，速效胰岛素类似物的疗效优于常规胰岛素。 长效胰岛素类似物优于中效胰岛素（NPH），因为长效胰岛素24小时内作用平稳，对不同的个体和同一个体均具有更好的再现性和稳定型，可显著降低低血糖发生风险。 注：本文件代表AACE和ACE的官方意见。由于临床实践中的问题没有随机对照研究（RCTs）或特异性FDA标签，专家们依据自身的判断和临床经验参与制定了本指南。指南中的每一条建议均取得了小组委员会的一致认同。图表概览中无法体现的众多细节问题将在文中描述。 Page3 超重/肥胖患者以并发症为中心的管理模式 步骤1 并发症评估与分期 心脏代谢性疾病 生物力学并发症 无并发症 BMI≥27kg/m2伴并发症 BMI 25~26.9 kg/m2或BMI≥27 kg/m2 严重并发症阶段 轻 中 重 步骤2 可选择：（1）以改善并发症为治疗目标；（2）治疗方案；（3）不同阶段的减轻体重的强度 改变生活方式：MD/RD咨询；网络/远程管理项目；有组织的多学科计划 药物治疗：苯丁胺；奥利司他；氯卡色林；苯丁胺/托吡酯 ER 手术治疗（BMI≥35 kg/m2）：胃束带术、袖状胃切除术、胃旁路术 步骤3 当改善并发症的目标未达成时，可采用强化生活方式和/或药物和/或手术治疗进一步减轻体重 Page 4 糖尿病前期的管理 IFG（100~125 mg/dl[5.6~6.9 mmol/L]） IGT（140~199 mg/dl[7.8~11.1mmol/L]） 代谢综合征（2