呼吸科病历汇报--培训课件.pptVIP

社区获得性肺炎 ——XXX 基本信息： 姓名：XXX 性别：女 年龄：26岁 职业：护士 籍贯：XXXXX 主诉： 间断发热4天。 现病史： 4天前无明显诱因出现发热，体温37.8℃，偶有咳嗽、咳痰，咳痰量少色黄易于咳出，无乏力、盗汗、痰中带血、胸闷、胸痛，自购“布洛芬、维C银翘片、止咳糖浆、严迪”口服，症状无缓解。3天前，上述症状加重，体温最高39℃，行胸部CT提示左肺下叶炎症，为求进一步诊治来我院，门诊以“肺部感染”收入。 既往史： 否认高血压、冠心病，否认糖尿病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种随当地进行，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。 个人史： 生于XXXXX，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。 婚育史： 未婚未育。 家族史： 父母体健；姐妹2人，1姐体健；否认家族性遗传病史。 查体： 呼吸规整，双肺叩诊清音，左下肺呼吸音低，余肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。 余查体无异常。 辅助检查： 血常规：WBC 5.78×109/L，中性粒细胞比 率54.5%，淋巴细胞比率：37.5%，单核细胞