煤矿企业职业卫生技术服务调查表.doc

单位名称 山西xx集团xx煤业有限公司 生产能力 90万吨/年 企业性质 国有重点（ ）地方国有（ ）集体所有（ ）私营企业（√ ） 生产情况 基建（ ）生产（√ ） 技术服务类型 预评( √)控评( √ )现状（ ）日常检测（ ） 建立有职业病防治院所 是（√ ）否（ ） 服务机构名称 批复部门 预评价 山西省煤炭工业厅 控制效果评价 现状评价 日常监测与评价 为本煤矿提供职业危害防治技术服务人员名单 人员分类 姓名 专业 职称 资格证书编号 法定代表人 采矿工程 工程师 项目负责人 采矿工程 助理工程师 参与本项目 检测与评价人员 工业与民用建筑 工程师 采矿工程 助理工程师 电子商务 助理工程师 煤矿企业职业卫生技术服务调查表 填表人签名： 法人代表签名： 说明：1.单位名称处加盖公章（一式二份）。 2.如有多个技术服务机构，则应分别填写人员名单，此表可复印。 3.附技术服务机构资质复印件及技术服务机构参与本项目人员资格证书复印件。 单位名称 山西xx集团xx煤业有限公司 生产能力 90万吨/年 企业性质 国有重点（ ）地方国有（ ）集体所有（ ）私营企业（√ ） 生产情况 基建（ ）生产（√ ） 技术服务类型 预评( √)控评( √ )现状（ ）日常检测（ ） 建立有职业病防治院所 是（√ ）否（ ） 服务机构名称 批复部门 预评价 控制效果评价 山西省煤炭工业厅 现状评价 日常监测与评价 为本煤矿提供职业危害防治技术服务人员名单 人员分类 姓名 专业 职称 资格证书编号 法定代表人 煤矿安全工程 高级工程师 项目负责人 化学工程与工艺 助理工程师 参与本项目 检测与评价人员 煤矿安全工程 高级工程师 安全技术及工程 助理工程师 采矿工程 高级工程师 煤矿企业职业卫生技术服务调查表 填表人签名： 法人代表签名： 说明：1.单位名称处加盖公章（一式二份）。 2.如有多个技术服务机构，则应分别填写人员名单，此表可复印。 3.附技术服务机构资质复印件及技术服务机构参与本项目人员资格证书复印件。 煤矿企业职业卫生技术服务调查表 填表人签名： 法人代表签名： 说明：1.单位名称处加盖公章（一式二份）。 2.如有多个技术服务机构，则应分别填写人员名单，此表可复印。 3.附技术服务机构资质复印件及技术服务机构参与本项目人员资格证书复印件。 单位名称 山西xx集团xx煤业有限公司 生产能力 90万吨/年 企业性质 国有重点（ ）地方国有（ ）集体所有（ ）私营企业（√ ） 生产情况 基建（ ）生产（√ ） 技术服务类型 预评( √)控评( √ )现状（ ）日常检测（ ） 建立有职业病防治院所 是（√ ）否（ ） 服务机构名称 批复部门 预评价 控制效果评价 现状评价 日常监测与评价 长治市煤矿技术服务中心 为本煤矿提供职业危害防治技术服务人员名单 人员分类 姓名 专业 职称 资格证书编号 法定代表人 项目负责人 助理工程师 参与本项目 检测与评价人员 注册安全工程师 副主任医师 工程师