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病情观察与技巧 急诊：俞红琴 教学目标 掌握病情观察的方法、 掌握病情观察的内容 了解病情观察的意义 熟悉病情观察的技巧 概 念 病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、问、触、嗅等感觉器官及辅助工具，有目的、有计划地获得有关病人病情信息的动态过程。　 连续性、系统性 病情观察的意义 有助于及时发现危重患者的病情变化及并发症。 为诊断、治疗和护理提供科学依据。 有助于判断疾病的发展和转归。 及时了解治疗效果和用药反应 。 有助于制定有效的护理计划 可当作研究的起点，供研究发展的参考 护理人员应具备的条件 训练有素的观察能力 ，做有心人 严谨的工作作风 ，有高度的责任心和同情心，同时还要细心。 去伪存真、详加分析、反复印证的能力 广博的医学知识 “五勤” 勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录 二、病情观察的方法 病情观察的内容 一般情况的观察 发育和营养 发育以年龄、身高、智力、体重及第二性征之间的关系来比较是否正常。 营养以皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育来判断。 巨人症 侏儒症 呆小症 面容与表情的观察 1、健康人表情自然、神态安怡。 2、疾病时通常表现为痛苦、忧虑、疲惫或烦躁等。某些疾病发展到一定程度，可出现特征性的面容与表情。 某些疾病可出现特征性面容与表情 急 性 病 容 病 危 面 容 二 尖 瓣 面 容 姿势与体位 病人的姿势与体位和疾病密切相关，不同的疾病可使病人采取不同体位，如自动体位、被动体位、强迫体位。 几各特殊的步态 皮肤与粘膜 皮肤、粘膜的颜色、温湿度、弹性、有无出血、皮疹、水肿、黄疸、紫绀等情况是反映身体健康状况的指标，应注意观察。 意识状态的观察 意识障碍(disturbance 0f consciousness) 是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 浅昏迷 深昏迷 嗜睡 (somnolence) 轻度的意识障碍，处于持续睡眠状态，能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，反应迟钝。刺激去除后又很快入睡。 意识模糊 (confusion) 表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。 昏睡(stupor) 病人处熟睡状态，难唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡。 昏迷(coma) 是一种大脑深度无意识状态,最严重的意识障碍。 分为浅昏迷 深昏迷 浅、深度昏迷的临床表现 瞳孔的观察 形状 圆形 对称性 对称、居中 边缘 整齐 大小 2-5mm 对光反应 灵敏 异常瞳孔：瞳孔缩小 2mm—瞳孔缩小 1mm—针尖样瞳孔 双侧瞳孔缩小: 见于有机磷农药、氯丙嗪、 吗啡等药物中毒 单侧瞳孔缩小: 提示同侧小脑幕裂孔疝早期。 异常瞳孔：瞳孔扩大﹥5mm 双侧瞳孔扩大: 见于颅内压增高、颅脑损伤颠茄类药物中毒及濒死状态。 单侧瞳孔扩大 提示同侧硬脑膜下血肿或脑肿瘤 所致的小脑幕裂孔疝的发生。 异常瞳孔：对光反应消失 瞳孔大小不随光线刺激而变化，见于危重或深昏迷病人。 心理状态 观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况 异常行为表现 异常情绪反应 常见的症状与体征 发 热 发热的程度 发热时的伴随症状 热型 水 肿 水肿:全身性水肿及局部水肿 各病因引发的水肿的特点 1、心源性水肿：首先出现在身体下垂部位并伴有颈静脉怒张、肝大等体循环瘀血表现 2、肾源性水肿：晨起时眼睑与颜面水肿 3、肝源性水肿：以腹水为主要表现 4、营养不良性水肿：多自组织疏松处开始，后扩全身 5、其它：黏液性（非压陷性）、炎性（局部红、肿、热、痛）、丝虫病水肿（皮肤橘皮样改变）等 皮肤黏膜 皮肤的颜色、弹性、温度、湿度及完整性，观察有无发绀、黄疸、出血、水肿、皮疹、压疮等情况。 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所