肾性贫血的诊治--培训课件.ppt

慢性肾脏病患者贫血的诊治 肾病风湿免疫科 徐靓 慢性肾脏病的定义 肾损害≥3个月，有或无GFR降低 GFR〈60ml/min·1.73㎡≥3个月,有或无肾损害表现 肾损害:肾脏的结构或功能异常,表现为下列之一: 肾脏病理形态学异常; 具备肾损害的指标:包括血、尿成分异常或肾脏影像学检查异常。 慢性肾脏病的分期 分期 描述 GFR（ml/min·1.73㎡） 1 肾损伤，GFR正常或↑ ≥90 2 肾损伤，GFR轻度↓ 60~89 3 GFR中度↓ 30~59 4 GFR严重↓ 15~29 5 肾衰竭 15或透析 （定义和分期依据K/DOQI慢性肾脏病临床实践指南） 慢性肾脏病的分期 GFR的计算： GFR=(140-年龄）*体重 / 肌酐浓度（ml/dl)*72 【女性在此基础上再乘以0.85】 eGFR=86×CysC-1.132 eGFR=176×Scr-0.607×CysC-0.638×年龄-0.171（女性×0.85） eGFR=175×Scr-1.234×年龄-0.179（女性×0.79） eGFR={（86×CysC-1.132）×[175×Scr-1.234×年龄-0.179（女性×0.79）]}-1/2 eGFR=169×Scr-0.608×CysC-0.63×年龄-0.157（女性×0.83） 肾性贫血 各种原因引起的CKD随着肾功能的下降，都会出现贫血 CKD5期的患者贫血是非常普遍的现象，但贫血也可以出现在CKD的早期 贫血的严重程度与GFR和基础肾脏病的原因相关 CKD患者贫血的诊断 2006年K/DOQI指南： 成年男性Hb13.5g/L，成年女性Hb12.0g/L WHO定义的贫血： 成年男性Hb13.0g/L ，成年女性Hb12.0g/L 界定标准： 低于一般人群Hb值的5％ CKD患者贫血的诊断 老年男性Hb水平低并非衰老所致，而与其他引起贫血的疾病有关 20-80岁间，女性Hb水平稳定，故女性不需根据是否绝经校正 WHO主要依据1968年之前数据制定的标准，K/DOQI指南主要依据NHANES III数据 适用于任何种族18岁以上、居住在海拔1000m以下人群 非洲裔患者贫血发病率在1-5期的CKD中更高 吸烟患者因CO-Hb水平较高，故贫血发生率较不吸烟者低，评估时需考虑 CKD患者贫血的原因 促红细胞生成素的相对缺乏 红细胞寿命缩短 尿毒症毒素及红细胞生成抑制因子的存在 叶酸和维生素B12的缺乏 铁缺乏 甲状腺旁腺功能亢进 铝中毒 失血 与透析相关的溶血 CKD患者贫血的评价 血常规：Hb、RBC、WBC及分类、血小板 网织红细胞 血清铁蛋白 血清转铁蛋白饱和度（TSAT） 血清维生素B12和叶酸 Hb较Hct测量更准确，血透患者需考虑容量状态 CKD患者贫血治疗的目标值 目标值为Hb 110～120g/L，建议Hb不超过130g/L 靶目标值应在开始治疗后4个月内达到，并依据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其他疾病情况进行个体化调整 对血液透析患者，应在透析前采取标本检测Hb浓度，透前Hb不要超过14g/dl，因为会引起透后血液浓缩相关的不良后果 CKD患者贫血治疗的目标值 伴有缺血性心脏病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推荐Hb12 g/dl； 糖尿病患者，特别是并发外周血管病变患者，需在监测下谨慎增加Hb 水平至12g/dl； 合并慢性缺氧性肺疾病患者推荐维持较高的Hb 水平。 有CKD的镰状细胞病患者：治疗的目标值应该是调整EPO剂量至患者的Hb上升水平不超过原来的30%。在这些患者中，由于持续溶血引起的红细胞破坏，即使用了大剂量的EPO治疗后，患者的Hb也不可能超过7-8g/dl EPO的应用 肾性贫血的治疗 铁剂的补充 EPO的治疗 时机 无论透析还是非透析的CKD患者，若间隔2周或者以上连续两次Hb检测值均低于11g/dl，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始EPO治疗 剂量 根据患者的Hb水平、治疗目标、对治疗的反应调整 初始剂量 皮下注射： 80～120U/kg/wk 静脉注射： 120～180U/kg/wk Hb7g/dl应适当增加初始剂量 非透析患者或残存肾功能较好者可适当减少初始剂量 血压偏高、严重心血管事件、糖尿病患者，从小剂量用起 EPO的治疗 纠正阶段：Hb水平应该每2－4周检测一次。起初的Hb水平的增长率应为每月1－2g/dl，Hb水平改变低于1g/dl的提示可能需要逐步调整每周总的EPO量的25％（上调或下调）。Hb水平增长速率每月超过2g/dl是不适宜的，应暂停