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海事业务审批表 申 请 人 申请项目 具体内容 受理情况 受理人 受理时间 年 月 日 审 核 审 批 意 见 初审人： 年 月 日 复审人： 年 月 日 审批人： 年 月 日 证书 制作证书各称： 制证流水号（登记号）： 制证人： 年 月 日 校核人： 年 月 日 文书 文书名称： 制作文书人： 年 月 日 备注 船舶油料供受作业申请书（试行） 供油 单位 唐山海港高盛中油油品有限公司 备案编号 及等级 唐海事A015 作业 时间 作业 地点 油品 种类 供油数量 作业双方资料 供 油 方 供油船 名称 载重吨 油品种类及数量 现场负责人及电话： 油污保险人及电话： 协议清污单位及电话： 供油车辆牌号： 现场负责人及电话： 受 油 方 受油船 名称 国籍 总吨 联系人及电话： 油污保险人及电话（适用船舶）： 协议清污单位及电话（适用船舶）： 附 送 材 料 船 船 供 油 1. 船舶油料供受作业单位备案证明复印件 □ 2. 船船作业方案、拟采取的监护和防治污染措施 □ 3. 落实应急预案的证明材料或单位声明 □ 4. 现场安全与污染防治设备清单（名称、数量、用途、位置等） □ 5. 《燃油质量检测报告》复印件 □ 6. 受油方委托书或相关协议 □ 7. 与具有相应资质的污染清除作业单位签订的污染清除作业协议； □ 8. 围油栏布设方案或其他经同意的防治污染替代措施（适用时） □ 9. 委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □ 车 船 供 油 1. 船舶油料供受作业单位备案证明复印件 □ 2. 现场作业人员名单和证书编号清单 □ 3. 车船作业方案、拟采取的监护和防治污染措施 □ 4. 落实应急预案的证明材料或单位声明 □ 5. 现场安全与污染防治设备清单（名称、数量、用途、位置等） □ 6. 《燃油质量检测报告》复印件 □ 7. 受油方委托书或相关协议 □ 8. 委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）。 □ 防污染 特别 措施 限定作业条件 限定作业时间 划定作业区域 船舶污染清除作业单位监护 措施 说明 供油单位 申请 签字（章） 年 月 日 海事管理机构意见 年 月 日 备注：本申请书一式三份，一份作业单位留存，一份船方留存，一份海事管理机构留存。 落实应急预案的单位声明 唐山海港高盛中油油品有限公司为“ ” 供油，严格执行制定好的船舶作业作业方案和防污染措施！ 特此证明！ 唐山海港高盛中油油品有限公司 年 月 日 作 业 委 托 书 我轮“ ”轮停泊在曹妃甸区 泊位，现委托唐山海港高盛中油油品有限公司对我轮进行油料供受作业。 。 “ ”轮船长签字（加盖船章）