呼-肺癌-杨.docVIP

新 疆 阿 勒 泰 地 区 医 院 住 院 病 历 科 别 急 诊 床 号 06 住 院 号162165 医 保 姓 名 曾立德 工作单位 阿勒泰三矿 性 别 男 性 住址 阿勒泰市解放南路三矿家属院 年 龄 72岁 入院日期 2007-10-30 15时30分 族 别 汉 族 记录日期 2007-10-31 10时30分 籍 贯 湖南双峰 `病史陈述者 患者本人 婚 否 已婚 可靠性 可靠 职 业 工人 主 诉：咳、胸痛3月余，心悸、气短间断下肢肿1月,加重1周 现病史：患者自诉约3月前开始出现咳嗽、咳痰，干咳或少量粘液痰肺泡癌可有大量粘液痰。肿瘤引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，多为持续性．且呈高音调金属音，是一种特征性的阻塞性咳嗽。当有继发感染时，痰量增加，且呈粘液脓样。伴多为痰中带血或间断血痰，如侵蚀大血管，可引起大咯血。引起局限性喘鸣，胸闷、气急呼吸困难。胸痛 若肿瘤位于胸膜附近时，则产生不规则的钝痛或隐痛，疼痛于呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时，则有压痛点，而与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。但无明确的活动时心前去区疼痛史，病程中患者消瘦或恶液质。咽下困难、声否嘶哑上腔静脉阻塞综合征 癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉时，上腔静脉回流受阻，产生又面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，可引起头痛和头昏或眩晕。无发热，无咯血，无胸痛，无盗汗，无消瘦等。 既往史：平素体质差，既往有高血压病史15年余，血压最高达180/110mmHg，自服尼群地平片、 阿替洛尔等药物，测血压多在120-130/80-90 mmHg之间，否认“肝炎、结核、伤寒”等病史，无外伤及手术史，对“磺胺类”过敏，预防接种史不详，未接种乙肝疫苗，无输血史。 个人史：出生于原藉，1959年来疆技校学习，毕业后在阿勒泰三矿工作，长期从事矿物开采工作， 曾做过体检怀疑矽肺（未见到检查结果单），病后退休。无异地长期居留史，无烟酒等不良嗜好。 婚姻史：结婚四十余年，爱人体健，夫妻关系和睦。 生育史：婚后有子女两人。 家族史：父母已故，死因不详，兄弟姐妹中无类似病史，否认“家族性遗传病及传染病史”。 体 格 检 查 体温35℃， 脉搏68次 /分 呼吸17次 /分 血压120/75㎜Hg 一 般 状 况： 发育正常，营养欠佳，体型消瘦，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容，神志清楚，回 答问题切题，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血点，无皮下结节，无色素沉 皮面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，着等。口唇及肢端略发绀，无肝掌及蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无病理性肿大。头 部：头形正常，头发稀疏，病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷,眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，眼球运动正常，无凝视，瞳孔等大等圆对光反射存在，听力尚佳，耳鼻外观无畸形，无分泌物溢出，未及乳突压痛，鼻通畅，中隔无弯曲，各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢脓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈 部：两侧对称，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。 胸 肺： 胸廓对称，前后径约等于横径，腹式呼吸为主，节律规整，双侧呼吸动度一致，触语颤对 称，叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，未闻及哮鸣音，两侧肺底有湿罗音，未闻及 病历续页 姓名 曾立德 科别 急 床号 06 住院号 162165 医保号胸膜摩擦音。心血管：心前区无隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性 搏动，剑突或剑突下可触及心脏搏动。叩心界不大，听诊 心率68次/分，心律整齐, 心音遥远，剑下 心音心尖部，未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律．A2=P2，无奇脉或脉搏短绌，周围 血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹 部：全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动 波，腹软，腹壁水肿，上腹