测量体温、脉搏、呼吸、血压.docVIP

测量体温、脉搏、呼吸、血压 体温、脉搏、呼吸、血压统称为生命体征，是体内活动的客观反应，是衡量机体状态的可靠指标，也是护士评估患者身心状态的基本资料。 一、操作程序 【评估】 （一）患者评估 查对床号、姓名后和患者交流，了解患者的情况，取得患者同意与合作。 1、全身情况。年龄、疾病种类及病情，用药情况、意识和神志，30分钟内患者有无情绪波动，有无剧烈运动。 2、局部情况。口、鼻、肛门、直肠等部位有无伤口或手术与疾患；肢体有无偏瘫与功能障碍；30分钟内有无进食、进冷、热饮料，有无抽烟、面颊部有无冷、热敷，有无坐浴、灌肠等。 3、心理状态。有无害怕、紧张、焦虑等情绪变化，合作程度。 4、健康知识。患者对体温、脉搏、呼吸、血压正常与否的认识。 （二）环境评估：环境是否清洁、安静、符合测量要求。 （三）用物评估 1、检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下。 2、检查血压计，注意玻璃有无损坏，水银有无漏出，加压气球、橡胶管有无老化、漏气，听诊器是否完好。 3、其他用物是否齐全。 （四）操作者身我评估 1、自身着装和仪表是否符合护士行为规范要求。 2、自已对患者的基本情况是否熟悉，对测量体温、脉搏、呼吸、血压有无特殊要求。 【计划】 （一）预期目标 1、结果准确，能反映患者的真实情况，协助诊断。 2、患者明确测量体温、脉搏、呼吸、血压的意义,主动配合。 （二）准备 1、操作者准备。着装整齐、洗手、根据情况载口罩，熟悉患者情况和测量要求,正确选择测量方法。 2、患者准备。理解测量目的，主动配合。 3、用物准备。测温盘内盛：体温计、消毒液、石蜡油瓶、卫生纸、干棉球、弯盘、记录本、笔、棉签、有秒钟的表、听诊器、血压计、垫巾。 将已消毒的体温计甩至35℃以下。 4、环境准备。向患者做好宣传教育,保持病室安静、舒适。 【实施】 带用物至床旁、对床号、姓名、作解释。根据病情任选一种测温方法。 （一）体温测量法 根据患者年龄和病情任选一种测温方法 1、腋温测量法。 （1）向患者解释测量腋温的方法。 （2）护士解开患者衣扣，抹净腋下汗液。注意只能用干毛巾抹干腋下汗液，不可用力抹擦，也不可用冷或热的湿毛巾抹拭。将体温表水银端放于患者腋窝深处紧贴皮肤。 （3）嘱患者屈臂，夹紧体温表，不要用力，以免摩擦生热。 （4）7～10分钟后取出体温表，擦净，看明度数后放入消毒液中浸泡消毒。 2、口温测量法。将口表水银端斜放于舌下热窝，紧闭口唇3分钟，不说话，不用牙咬，而且不可用力过大。3分钟后取出体温表，擦净，看明度数后将体温表放入消毒液中浸泡消毒。 3、直肠测温法。使患者屈膝侧卧或仰卧，露出臀部，润滑肛表，将水银头轻轻插入肛门3～4cm，3分钟后取出，用卫生纸擦净肛表及肛门，看明度数。 可利用测量体温的时间测量脉搏、呼吸和血压。 （二）脉搏测量法 1、向患者解释测量脉搏的方法。 2、使患者手臂放舒适位置，用食指、中指、无名指的指端按在桡动脉表面，一般患者数半分钟，将所测得的脉率乘2即为每分钟脉搏数。异常脉搏应测1分钟。脉搏细弱而且触不清时，用听诊器听心率1分钟。 （三）呼吸测量 1、测脉后将手仍按在诊脉部似数脉搏状，观察患者胸腹部的起伏次数，一般成人或儿童数半分钟乘2。呼吸不规则者及婴儿默数1分钟。 2、呼吸微弱不易观察者用棉花少许置于患者鼻孔前，观察棉花吹动次数计数1分钟。 （四）血压测量法 1、向患者解释测量血压的方法，为患者脱下一侧衣袖。 2、根据病情，患者取坐位或卧位。手臂位置与右心房同一水平。坐位：平第四肋；卧位：平腋中线。 3、露出一臂至肩部、袖口不可太紧，伸直肘部、手掌向上，用垫巾包妥上臂中部。 4、打开血压计，放平，驱净袖带内空气，平整无折地缠于上臂中部，其下缘距肘部2～3cm，松紧适宜（以能插入1指为宜）。 5、打开水银槽开关，在肘窝部扪及肱动脉的搏动，戴听诊器，将听诊器胸件贴肱动脉处。 6、关闭气门，打气至肱动脉搏动音消失，再升高4kPa(30mmHg)。慢慢放开气门使汞柱缓慢下降[速度为水银柱每秒下降kPa(4mmHg)]，眼睛视线与水银面同一高度，当听到第一声搏动声，水银柱所指的刻度为收宿压，当搏动声消失时，水银柱所指的刻度为舒张压。 7、将患者衣袖放下或穿好衣服，整理床单位。 8、血压计水银柱归零，将血压计倾斜45℃，使水银全部进入水银槽后，关水银槽开关，将袖带折叠平整，放入血压计内，盖好。 （五）护士洗手，将所测量得的体温、脉搏、呼吸、血压结果做好记录，并将测量结果告诉患者。 （六）根据患者情况进行健康教育 【评价】 1、患者对护士操作满意。 2、测量结果准确地反映患者病情。 3、护士测量方法正确，操作熟练。 二、注意事项 （一）测量体温的注意事项 1、测量前后，应清点体温计数目，并检查有无破损，甩表时不可撞击它物，