压力与容量性指标监测及目标导向性治疗.pptVIP

珠 江 医 院？？报告 日期： 年 月 日 问题的由来与困惑 病人处于何种容量负荷状态？ 监测手段？指标？ 需要量如何计算？ 采取何种策略：种类？比例？量？速度？ 根据什么依据判断治疗效果？ 治疗与预后之间的关系如何？ 问题的由来与困惑 误解一：使用压力监测参数指导容量治疗 误解二：生理盐水、“平衡盐”是生理溶液误解三：白蛋白优于其他血浆替代品误解四：所有的胶体都一样误解五：晶体与胶体具有同样效果误解六：死亡率是评价容量治疗策略的唯一变量误解七：荟萃分析的作用 问题的提出 循环血容量的整体概念 目前各种监测追求如何将全身血容量直观的表达出来，其最终目的是为平衡血容量所作治疗措施是否能满足组织器官的灌注 心脏不可能泵出超过自身所含有的血容量，CO取决于静脉回流(venous return，VR)，但不完全取决于血容量 静脉回流仅可通过增加循环系统平均充盈压（mean circulatory filling pressure，MCFP）或者降低CVP来实现 循环血容量的整体概念 正常的心脏可通过降低CVP来增加静脉回流，或通过增加MCFP，该途径因存在高阻力的动脉系统，其效果非常有限 CVP降低，增加其远心端区域静脉压力可增加心输出量，此时心肌收缩力增强引起射血分数增加，但不能以此判断循环内的负荷量大小 关健为产生压力的容量（Vs）的大小，方可判断循环内的负荷量大小(不是整体容量及静止性容量) 压力容积与非压力容积 压力容积(Vs)：静脉系统内产生压力的容量 非压力容积：系统内“静止”的容量(Vu) “管道”理论---tub analogy： 压力容积与非压力容积的比例改变导致了CVP 的变化！而并非整体容积的改变！ ----导致CVP变化的主要因素！ 静脉系统功能及 压力(CVP)监测容量状态 静脉系统“库存”全身血容量的70% 顺应性是动脉的30倍 对容量变化起缓冲作用 静脉系统是容量血管 血管内压力与血管外压力 静脉容积与静脉顺应性 静脉容积是指一定压力下静脉系统所容纳的血液体积 静脉顺应性是指血管内容量的变化对血管壁产生的一定压力变化 两者关系：如血管收缩药可在减少静脉容积的同时不改变其顺应性（即容量的变化不引起压力的变化） 压力容积与非压力容积 丢失血容量的10%-12%，病人可维持机体血流动力学稳定，而不引起心率、血压或者CVP的改变，是机体将静止容积（Vu）动员为压力容积(Vs) 的结果，属于代偿期。当所有的Vu均变成Vs时，就进入了失代偿期，此时方表现出CVP/PCWP的降低 胸腔内压力对CVP的影响 机械通气病人胸腔内压力增加，引起CVP升高（粘膜内压力） 右心舒张期回心血量减少 同时腹内压增加—引起内脏血管收缩，增加回心血量—缩小胸腔内压力对CVP的影响 神经-体液因素亦可增加回心血量 右心室压力在此期间不发生变化 在PEEP期间，回心血容量减少 肺毛细血管嵌压（PCWP） 1970年Swan-Ganz导管 PCWP 左房压 （LAP） 左室舒张末期容量（LVEDV） 心脏前负荷 前提：PAC位置正确，心室顺应性好，无心脏瓣膜疾 病…… CVP、PCWP CVP、PCWP不能反应容量状态 对容量负荷反应差 容量改变与△CVP之间不相关 CVP、PCWP受影响因素多（胸腔内压力、腹内压、心脏泵血功能、静脉压力容积、回心血量、肺血管阻力、心包压力……） 机体对容量变化可调控达到维持合适的压力状态！ 压力监测容量的失真！ 传统的心室容量负荷评价标准 CVP PCWP 误导临床治疗 原因：在假设基础上监测临床情况  数据源：MEDLINE, Embase, Cochrane Register of Controlled T