第六章 病案管理制度.docVIP

病案管理制度 长春英平类风湿医院 2007年1月1日 病案管理制度医院病案室负责全院病案的收集整理和保管工作对规定范围的建案病历要按疾病分类建卡编号统一集中管理伤病员和家属不得擅自翻阅转抄复制病案本院医师借阅病案应当办理借阅手续不得涂改转借拆散和丢失,按期归还院外医疗单位借阅病案必须持医疗单位介绍信经医务科批准后方可借阅涉及医疗纠纷或事故的病案在未作出鉴定处理之前应由医务科妥善保管任何个人未经医院领导批准不得借阅转抄或复制病案室要按月季年排查出院病案归档情况有权向临床科室查询未归病案的下落按时向院领导书面报告病案归档及管理情况住院病案应永久保存并遵守病案资料的保密制度保持病案室清洁整齐做好防火防潮防丢失室内应禁止吸烟 ? 病案管理人员职责 负责全院出院病案的及时收集、整理、装订、归档以及保管工作； 负责病案疾病、手术分类编码（ICD-10）及各种索引登记和保管工作； 配合统计人员做好统计资料的整理分析； 负责供应临床、教学、科研、医保及特殊情况的调阅病案； 严格执行病案管理的各项规章制度，制定岗位责任制与内部工作流程； 负责各种医疗记录表格的管理、规格的审核； 受理复印或复制出院病案资料时，严格审核申请人、代理人及患者的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料。 病案统计工作流程 病案资料保管制度 1、专门的部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病案的保存与管理工作。 2、对使用的病案资料要妥善保管和爱护。 3、新出院的病案应经病案科整理装订后方可借用，不得从病案和其他环节拿（借）走。 病案借阅制度 1、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得使用病历。 2、本院医师借阅病案必须办理借阅手续，按期归还。 3、对借用的病案应妥善保管和爱护，不得转借、涂改、拆散和丢失。借阅病历不得复印外传。 4、病历借阅者应遵守保护性医疗制度，不得将所借病历之内容随意外泄。 5、律师需借阅或复印病历，必须要出具本人身份证明及所要复印病历患者本人的委托书，由医务科办理手续后方能借阅和按规定复印。 6、患者本人或死者配偶需借阅或复印病历，必须出具有效身份证明，并写申请，经医务科办理相关手续后方可按规定复印或借阅。 7、临床诊断治疗需要的单份病历可随时借阅。因科研、教学需借出数量较多的病历时，应经医务科同意，与病案室联系后，病案室按数按时提供，借出时间一般不超过二周。 8、凡到病案科使用病案者，应自觉遵守病案科各项管理规定，不得私自拿取病案。 9、对违反本规定的各种要求及借口，病案管理人员可给予拒绝。 病案的使用范围 再住院患者的病案调用； 临床病例讨论、死亡病例讨论； 医院对医疗事故问题处理的调用； 医疗、教学、科研病案的调用； 公检法、医保、社保、患者等所需病案的调阅和复印。 病案库房管理制度 非本室人员不得私自进入病案库房； 严禁在病案库房吸烟和使用明火； 严禁携带易燃、易爆物品进入病案库房； 库房内无人时应锁门，下班应检查门、窗、水、电的安全情况，认真做好交班工作； 病案库要保持适当温度、湿度。 住院病历的收集 1、住院病历在患者出院后，由专门部门或者专（兼）职人员负责集中，统一保存与管理。 2、病案管理人员应在病人出院后24小时之内将出院病案全部收回。 3、出院病案的收集应根据各病房出院患者报表的登记情况进行清点、核对、签收。 4、对个别未能按时收回的病案应有记载，并在短时间内再次收回。 病案整理制度 1、建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。病案管理人员在整理出院病案时应将收集的病案资料逐页检查，核对患者姓名、病案号，避免重号、漏号等。 2、检查病案资料，要求填写完整、齐全、项目无遗漏、页码标注正确，发现记录不全或书写有误，应及时通知有关人员补写或重写。 3、纸张若有破损或脱落者，应随时予以修复。 4、按照整理要求，核查各病案出院病案内容排列顺序并做好装订工作。出院病案排序正确率大于95%。 5、装订以左边和底边为准（书本式），纸张大小要求16开规格。 病历复印、复制的管理制度 一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请： 1、患者本人或其代理人； 2、死者近亲属或其代理人； 3、保险机构； 4、公安、司法机关； 二、受理复印或复制病历资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明材料： 1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； 2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； 3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料； 4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明