第六章 髌股关节紊乱病因、诊断、治疗进展.docVIP

综述 髌股关节紊乱病因、诊断、治疗进展 摘要 髌股关节的病变是一种常见的膝关节疾患中需要骨科处理的病变。类丧失运动能力的主要原因是髌股关节的紊乱，类似病例以女性居多。在生物理论上，人类较复杂的关节之一是髌股关节，该关节的发病机理受多种因素影响，因此在该类疾病的病因、诊断和治疗的研究方面面临的前所未有的困难，这种情形更加告诫广大的医务工作者针对髌股关节紊乱的研究将是一个具有挑战性的课题。本文较为全面的叙述了髌股关节紊乱方面的发病原因分析，并通过查阅大量的文献获得有关于髌股关节紊乱的前沿的诊断、治疗方法的研究信息，为髌股关节紊乱方面研究提供出相对可靠的第一手资料。 关键词 髌股关节 病因 诊断 治疗 1 髌股关节紊乱的发病原因 髌骨关节紊乱在国际上并没有一个明晰的命名。ACSM将它称为髌骨疼痛综合症或髌骨关节紊乱、跑步者膝和髌骨软骨化、髌骨排列错乱、髌股关节疾病、髌骨轨迹异常等。髌骨关节紊乱的症状有：疼通、膝关节不稳定、滑膜皱襞综合征、颊脂垫综合征、髌腱炎、膝关节假性绞锁、髌骨软骨化。 1.1 发育不良的髌股关节 髌股关节的发育不良会引起髌骨病症的变化。通过对大量的临床资料进行研究发现股骨前倾及胫骨旋转畸形都与髌股关节退变性的关节病密切相关。如学者Biaiment和Sehoon〔1〕指出胫骨旋转畸形在髌股关节症状原因的重要意义，同时Wanner〔2〕和Bandi〔3〕研究股骨前倾会伴有髌骨软化和髌骨的不稳定。Echoff〔4〕和Lee〔5〕也发现股骨前倾的促进髌骨倾斜增大和诱发髌骨的外侧半脱位。Taikai〔6〕也发现股骨前倾的加剧伴随骨性关节炎的发病率的升高。证明应力负荷大小不适会诱发软骨损伤退变及继发退行性骨关节病。相反股骨前移和或胫骨扭转将改变髌股关节的排列。髌股关节的应力分布严重失衡源于胫骨旋转，负荷过小或过大，引起软骨发育障碍，产生软骨化等现象。 造成髌骨症状的原因是伸肌发育不良。维持髌骨正常滑动轨迹的主要因素是股四头肌的作用。伸直膝关节由附着于髌骨上方的股四头肌的共同作用，外侧支持带的紧张会引起髌健过度外翻，出现髌股关节排列异样，半脱位髌骨发生外侧倾斜和或外侧，在病例在膝休息时髌股关系正常，而负重状态下骸骨的动力性异常。股内斜肌的发育不良产生适当的力量来补充那些外侧结构施加的力使髌骨稳定在滑车沟很难。必然会加大髌骨倾斜或髌骨半脱位发生的可能。 在手术中观察裸间沟完全变平或成凹状。膝关节屈曲髌骨向滑车沟中央滑进相对推迟，外侧结构对髌骨的侧方拉力没有任何阻碍。诚然，通过改变股四头肌和髌膛之间的杠杠力臂的高位髌骨可增加髌股关节的压力，引起软骨的损害。发现伴有高位骸骨的病人通常会有股直肌僵直和膝反曲，提出高位骸骨表现股直肌发育不良。股骨器形态异常、Q角异常、髌骨倾斜这些股关节发育不良都是造成骸股关节紊乱的病因。 1.2 髌股关节的疼痛感 髌股关节在物理的或生理上发生变化导致髌骨后或髌骨发生疼痛的原因。患有髌股综合症的病人在下楼梯或爬坡的时候会有膝前疼痛和膝无力的征兆，在长时间的坐位后会产生。影响一侧或两侧膝关节〔7〕。以女性患者居多。髌股关节疼痛的病因包含有生物力学理论、过度使用等诸多因素，但存在较大争论。通常认为软骨损伤是引起疼痛为其发病机制。研究发现单纯的软骨损伤本身并不会产生疼痛感，只有在软骨损伤达软骨下端时才会出现。临床文献中髌股关节疼痛的病患可以拥有正常的关节软骨，而对于结构上有严重的骸股关节软骨软化的患者其无膝前痛〔8〕。 1.3 脱位、半脱位的髌骨 膝关节前面的一块的骨头是髌骨。当膝关节作屈伸运动时，髌骨在股骨的髌面上不仅上下移动还会有倾斜及旋转〔9〕。髌骨其实属于关节软骨，其具有非常光滑的底面，可以很容易的在髌面上滑动。股骨的髌面上附着有关节软骨，有利于髌骨在其上来回滑动。髌韧带有紧密而线状的结构，与上端的胫骨和下端的髌骨相连〔10〕。髌股关节软骨沟浅出及高位髌骨比较，一个重要的发病原因是高位髌骨〔11〕。膝关节曲伸运动时，髌骨不会按正确的轨迹在股骨沟内移动，会滑落出位。这就是X型腿的人的膝关节在过度伸展时会产生髌骨滑脱现象，致使髌骨脱位的原因〔12〕。 1.4 髌骨软骨化、软骨炎 张权〔13〕等研究发现髌骨退变性关节病的病因是软骨退变始自深层软骨、溃滥成是深层软骨退变、免疫反应的参与协同作用。通过改变膝关节生物应力作用，病变开始发生在软骨细胞的中深层，延展至软骨基质，由里向外扩展。学者更倾向于认为髌骨软化症并非原发病，而是由多种原因引起的髌股关节顺列产生的关系紊乱，产生髌骨半脱位或侧倾，导致髌股外侧小关节压力过大和损坏，而内侧则缺乏刺激应力，从而导致髌股关节面的软骨水肿、变形，破裂，逐渐出现软骨面病变；脱落软骨，裸露软骨下骨质、硬化增生最终导致髌