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入 院 记 录 姓名：武德顺 性别：男 年龄：52岁 婚否：已婚 籍贯：河南省驻马店市汝南县 民族：汉族 地址：汝南县板店乡 病情陈述人：患者 入院时间：2011-03-28 11:26 可靠程度：可靠 采史时间：2011-03-28 11:30 记录时间：2011-03-28 13:30 主诉：左眼红痛、视物不清1月余。 现病史：缘于2011年2月25日“熬夜”后出现左眼红痛、视物模糊，伴轻微畏光，无流泪、头痛及恶心、呕吐，到汝南县城关医院诊为“角膜炎”，给予氯霉素滴眼液点眼治疗，效果欠佳。今为进一步治疗，前来我院就诊，门诊查：左眼角膜中央稍偏下方不均匀灰白色混浊灶，约6mm×4mm，表面粗糙，基质层水肿，以“角膜基质炎，左眼”收入科。患病以来，神志清，精神一般，饮食、睡眠一般，大小便无异常。 过去史：平素体健。2007年4月在我院就诊为“左眼角膜炎”，治疗后症状改善，但左眼视物稍模糊。否认“伤寒、肝炎、结核”等传染性疾病史。无药物、食物过敏史，无手术、外伤史，无输血、献血史，疫苗接种随当地进行。其他系统回顾无异常。 个人史：生于驻马店市汝南县板店乡，无外地长期居住史。无血吸虫疫水接触史。嗜烟史30年，平均20根/日，偶尔少量饮酒。28岁结婚，配偶体健。 家族史：父母亲已去世，死因不详；1妹于2004年因“肠癌”去世；3女均身体健康。否认家族中有遗传性疾病史。 体格检查：体温：36.2℃，脉搏：62次/分，呼吸：19次/分，血压：110/90mmHg。发育正常，营养中等，神志清晰，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼部情况详见专科检查。耳无溢液，听力正常。鼻翼无扇动，鼻通气好，鼻窦无压痛。口腔粘膜正常，牙齿全。咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤对称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿性罗音。心脏搏动不明显，心前区无隆起，心脏搏动在左第五肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动及震颤摩擦感。心界不大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音正常，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分。外生殖器、肛门正常。脊柱及四肢无畸形，运动自如，关节无红肿及运动障碍。肱二、三头肌腱反射，跟膝腱反射正常，巴彬斯基氏征未引出。 专科情况：视力：右 0.8，左0.02。右眼晶体密度增高，余外眼及眼前节未见明显异常。左眼睑不肿胀，球结膜轻度混合性充血，角膜中央稍偏下方不均匀片状灰白色混浊，约6mm×4mm，表面粗糙，基质层水肿，周边角膜基本透明，前房适中，瞳孔约3mm，位中形圆，对光反射存在，晶体密度增高。眼压正常，眼球运动无明显受限。 检验及其它检查：血常规：白细胞：6.26G/L，红细胞:4.59T/L，血红蛋白:153g/L。肝功回、尿常规正常。血糖9.0mmol/l。乙肝两对半HbsAg（-）、HbsAb(+) 、HbeAg（-）、HbeAb（-）、HbcAb（-）。胸部正位片：两肺纹理增重，未见实质病变。心电图：窦性心动过缓，左房负荷可能。 　　 诊断： 　　　　 角膜炎，左眼。 　　　　　 医师： 　　　 补充诊断： 糖尿病。 2011-03-30 2011-03-28 12:10 首次病程记录 患者武德顺，男，52岁，驻马店市汝南县板店乡居民，因左眼红痛、视物不清1月余入院。特点如下： 1、“熬夜”后出现，伴轻微畏光，无流泪、头痛及恶心、呕吐，到汝南县城关医院诊为“角膜炎”，给予氯霉素滴眼液点眼治疗，效果欠佳。 2、2007年4月在我院诊为“左眼角膜炎”，治疗后症状改善，但左眼视物稍模糊。 3、查视力：右 0.8，左0.02。右眼晶体密度增高，余外眼及眼前节未见明显异常。左眼睑不肿胀，球结膜轻度混合性充血，角膜中央稍偏下方不均匀片状灰白色混浊，约6mm×4mm，表面粗糙，基质层水肿，周边角膜基本透明，前房适中，瞳孔约3mm，位中形圆，对光反射存在，晶体密度增高。眼压正常，眼球运动无明显受限。 诊