小儿肠炎入院录.docVIP

入 院 记 录 姓名：钟起宏 职业：无 性别：男 住址：安福县瓜畲乡里湖村 年龄：1岁2个月 入院时间：2011-12-19 15：40 出生地：江西吉安 记录时间：2011-12-19 16：00 民族：汉族 病史陈述者：患者母亲 婚姻：未婚　 可靠程度：可靠 主诉：腹泻3天。 现病史：患儿于入院前3天受凉后出现发热，体温在38度左右，随即解稀水样便，不伴里急后重，日解5次，每次量较多，患儿小便短少，口渴喜饮，精神软，食纳减少，伴有呕吐，非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，在当地医院治疗后（具体用药不详），腹泻无好转，遂入我院诊治，门诊以“小儿腹泻病”收住院。自发病以来，患儿精神软，睡眠差，小便短少。 既往史：既往体健，否认肺结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤手术史及输血史。无药物过敏史。 个人史：第1胎第1产，足月顺产，母乳喂养，生长发育与正常儿相仿。按计划进行预防接种。 家族史：父母非近亲结婚，均体健，否认家族遗传病史。 体格检查 体温 37.2℃ 脉搏98次/分 呼吸 28次/分 体重：10公斤 发育正常，营养正常，神志清楚，精神软，呼吸平，轻度脱水外观，面色正常，全身皮肤、粘膜无黄染、出血点、瘀斑、皮下结节及水肿，皮肤弹性尚可，浅表淋巴结不大。头颅大小外形正常，双眼眶稍凹陷，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射正常。耳、鼻外形无异常。口唇粘膜干燥，咽不红，双扁桃体不肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧对称，呼吸运动自如，语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻干湿性罗音。心前区无隆起，未见异常搏动，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹平坦，软，无胃型及肠蠕动波，无压痛反跳痛，肝、脾不大，莫菲氏征阴性，腹部叩诊鼓音，肾区无叩击痛，肠鸣音活跃。肛门及生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。 检验及其他检查 无。 入院诊断： 小儿腹泻病 主治医生： 2011年12月19日