护理病历书写内容与格式--培训课件.pptVIP

2、临时医嘱单 内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行者签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容并签名；由临时医嘱执行者填写执行时间并签名。 3、护士处理医嘱做到先急后缓。因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师。 4、在处理迁床、转科医嘱时，应更改使用中体温单和其它护理记录中的床号、科别，做好交班。 5、因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱的，在抢救结束后，提醒医师按规定时间、方法据实补记，护士按规定签字。 （三） 护理记录单 内容包括患者科别、姓名、床号、住院病历号（或病案号）、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。 1、适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者。 2、楣栏部分:包括科别、姓名、床号、住院病历号。 3、填写内容 （1）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷状态等。 （2）瞳孔。记录大小及反应。 （3）体温（℃）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg），直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （4）血氧饱和度。根据实际填写数值。 （5）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情