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内科常见疾病护理 湖南省马王堆医院大内科 李霞 一、定义 心肌梗死是指心肌的缺血性坏死。 为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。 二、病因 心肌梗死的原因，多数是冠状动脉粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成，造成一支或多支血管管腔堵塞和心肌供血不足，而侧枝循环尚未建立，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上所致。 三、临床表现 在临床上常有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数增高、伴恶心、呕吐、上腹胀痛。血清心肌酶升高以及心电图进行性改变，反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性演变，并可出现心律失常、心源性休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。 心律失常类型 前壁心梗以室性心律失常为多，尤其是室性期前收缩，如频发（每分钟5次以上）、多源、成对出现、短阵室速或RonT现象常为心室颤动的先兆 下壁心梗易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。 四、心功能Killip分级 第Ⅰ级是左心衰竭代偿阶段,无心力衰竭症像。 第Ⅱ级为左心衰竭。 第Ⅲ级为肺水肿。 第Ⅳ级为心源性休克；肺水肿和心源性休克可以同时出现，是泵衰竭的最严重阶段。 五、并发症 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 心室壁瘤 栓塞为心室附壁血栓或下肢静脉栓塞破碎脱落至脑、肾、脾或四肢等四肢动脉栓塞。 心肌梗死后综合症：心包炎、胸膜炎或肺炎、发热、胸痛等症状。 六、实验室及其他检查 心电图波形变化包括三种类型： 1.坏死区的波形面向坏死心肌的导联，出现深而宽的Q波。 2.损伤区的波形面向坏死区周围的导联，显示抬高的ST段。 3.缺血区的波形面向损伤区外周的导联，显示T波倒置。 其他检查 白细胞计数增高。 血清酶测定血清肌酸激酶（CK）、肌酸激酶的同工酶（CK-MB）发病6小时内出现，24小时达高峰，72～96小时后消失 。 七、治疗 绝对卧床休息。 保持大便通畅。 镇静。 吸氧：一般鼻导管给氧，氧流量2~4L。 镇痛药物，须注意其血压下降、呼吸抑制及呕吐等副作用； 监护：心电、血压及呼吸、心率、心律、尿量监护。 开放静脉。 药物治疗 阿司匹林：150-300mg入院后立即嚼服。 ①硝酸甘油静脉滴注：在低血压、低血容量或心动过速时慎用； ②β受体阻滞剂：宜用于血压高、心率快、ST上升明显、胸痛者。禁用于心衰、低血压及缓慢型心律失常； ③钙阻滞剂：如合并严重高血压或冠脉痉挛可选用硝苯吡啶、硫氮卓酮，用时应注意有关禁忌症。 溶栓治疗 ①适应症：急性心梗发病12h以内ST段抬高的心肌梗死病人又无禁忌症者； ②禁忌症：近期活动性出血或出血倾向，严重高血压、脑血管疾病，严重肝肾疾病、高龄(年龄75岁)； 溶栓治疗 ③常用药物及用法： 链激酶150万u ，60分钟内静滴。 尿激酶150万u，30分钟内静滴。 重组组织型纤溶酶源激活剂：以100mg在90min内静脉给予，首先iV15mg,继而30min内静滴50mg,其后60min内再静滴35mg. 其主要并发症为出血，尤其是颅内出血可危及生命，应予注意。 (三) PCI（经皮冠状动脉介入治疗）：对具备适应证的患者应尽快实施。 护理措施 1.发病24小时内绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。 2.起病4-12小时内予流质饮食，随后过渡低脂、低胆固醇清淡饮食，少量多餐。 3.心理护理。烦躁不安可肌注地西坢。 4.止痛治疗护理：吗啡或哌替啶止痛时注意有无呼吸抑制等。给予硝酸脂类药物应随时监测血压变化，维持收缩压100mmHg以上。 护理措施 5. 判断溶栓是否成功的指标： 1）胸痛2小时内基本消失； 2）心电图ST段于2小时内回降大于50%； 3）出现再灌注性心律失常； 4）血CK-MB酶峰值提前出现（14小时内） 5）冠脉造影可直接判断是否再通。 6.评估康复训练的适应证：病人生命体征平稳，无明显疼痛，安静时心率低于100次/分，无严重心律失常，心力衰竭和心源性休克。 7.个体化运动方案 急性期24小时内绝对卧床休息。24小时后可允许病人坐床边椅。指导病人进行腹式呼吸、关节被动与主动运动。逐渐过度到床边活动。第5-7天后可病室内行走，室外走廊散步、做医疗体操，在帮助下如厕、洗澡、试着上下一层楼梯等。若有并发症应适当延长卧床时间。 活动时监测 心率大于20次/分，收缩压降低超过15mmHg，出现心律失常或心电图ST段改变，则退回上一个运动水平，或停止运动。 8.排便护理措施： 指导病人采取通便措施，合理饮食，及时增加富含纤维素食物如蔬菜水果，无糖尿病者可予每天蜂蜜20ml加温开水同服，适当腹部顺时针按摩以促进肠蠕动，允许病人床边使用座便器。一旦出现排便困难，可使用开塞露或低压盐水灌肠。 9.急性期严密观察心