医用检查表1.docVIP

山东省医用放射性同位素、射线装置辐射安全监督检查表 1.单位基本信息 单位名称 曾用名 法定代表人 电 话 单位地址 许可种类与范围 辐射安全许可证号 联系人 电话 传真 E-mail 邮政编码 辐射管理机构名称 单位性质 负责人 学历 手机 电话 辐射工作人员数量 取得合格证人数 在有效期人数 个人剂量监测人数 管理系统应用情况 录入情况 已录入□ 未录入□ 信息完整情况 完整□ 不完整□ 准确□ 不准确□ 密封源 装置名称 放射源编码 出厂日期 出厂活度 用途 状态 放射源总数 枚 备注 其中废旧放射源情况 Ⅲ类及以上 枚 处理计划及资金 落实情况 Ⅵ类及以下 枚 非密封源 场所级别 核素名称 总活度（Bq） 质子（重离子）加速器 医用治疗（Ⅱ类） 数字减影血管造影（Ⅱ类） 型号 粒子种类 质子□ 重离子□ 型号 型号 装置名称 装置名称 装置名称 粒子能量 MeV 最高强度 mA 最大率 W 管电压（kV） 流强(mA) 管电压（kV） 流强(mA) 装置与实验站总数 固定装置 旋转装置 实验站 最大 常用 最大 常用 最大 常用 最大 常用 个 个 个 个 附带定位检查X射线装置 管电压 管电流 医用低能加速器 型号 名称 个 kV mA 用途 Ⅲ类射线装置 型号 名称 用途 最大能量 X射线 MV 电子 MeV 型号 名称 用途 型号 名称 型号 名称 用途 用途 型号 名称 用途 最大能量 X射线 MV 电子 MeV 注：根据检查情况在□内划√或划× 2.法规执行情况 项目 检查内容 检查结果 备注 许可证 名称、地址、法定代表人是否变更 变更 情况 名称□ 地址□ 法定代表人□ 变更手续： 有□ 无□ 是否改变或超出所从事活动的种类或者范围 改变 情况 改变种类□ 超出范围□ 重新申领许可证手续：有□ 无□ 是否新建、改建、扩建生产设施或者场所 设施□ 场所□ 新建□ 改建□ 扩建□ 重新申领许可证手续：有□ 无□ 许可证是否在有效期限内 超出 情况 超出□ 未超出□ 办理许可证延续手续：有□ 无□ 环评 验收 新建、改建、扩建生产设施或者场所 环评与验收 未做□ 正在做□ 已批复□ 未验收□ 已验收□ 放射源应用场所退役 环评与验收 未做□ 正在做□ 已批复□ 未验收□ 已验收□ 监测 工作区域环境辐射水平测量档案 有□ 不完善□ 无□ 个人剂量监测记录（内外照射） 有□ 不完善□ 无□ 手部剂量监测记录（数字减影血管造影） 有□ 无□ 排入环境废液中放射性核素、活度、浓度、时间、审批及其他情况的记录 有□ 不完善□ 无□ 监测仪器比对或刻度档案 有□ 不完善□ 无□ 强活化部件辐射水平测量记录（质子、重离子） 有□ 不完善□ 无□ 放射性废水废物监测记录（质子、重离子） 有□ 不完善□ 无□ 放射性气体、气溶胶监测记录（质子、重离子） 有□ 不完善□ 无□ 放射源管理 放射源台账 有□ 不完善□ 无□ 放射源进出口（如有）档案是否齐全 齐全□ 不齐全□ 放射源转让（如有）审批或备案是否齐全 审批（备案）手续：有□ 无□ 档案： 齐全□ 不齐全□ 新增放射源是否