宝天中医问诊单.docVIP

一、自我介绍 姓名： 年龄： 性别：男? 女 体重（公斤）： 身高（厘米）： 职业： 地址： 有效联系方式（电话或邮箱、qq、msn等）： 婚姻：未婚已婚??? 生育（女士必填）：有小孩? 没有小孩 二、自我观察（五官） 1、脉搏（左）：__次/分钟?? 是否有停顿? ??其他具体描述：______ 脉搏（右）：__次/分钟?? 是否有停顿??? 其他具体描述：______ 2、面色： 红润? 发黄 发白? 发黑? 有光泽 脸色晦暗 黄褐斑（具体位置）：___? 3、目：正常 左眼 右眼 白睛发黄??白睛发红有血丝? 有瘀斑? 有胬肉? ? ????? 视物模糊? 眼睛干涩 怕光流泪? 眼睛疼痛 上眼皮肿 ?眼窝色暗? 眼下色青??眼袋明显 4、唇： 唇色红润（正常）? 唇色浅白（血色少） ?唇色暗紫? 唇色红赤 ?脱皮 干燥欠润 溃疡 5、口： 正常 口苦? 口淡无味 ?口酸? 口甜??口腔溃疡? 流涎口水多口臭 ?????? ?口干不渴??? 口干渴欲饮热水?? 口干渴欲饮凉水 6、舌肉质：正常 ?肥厚 宽大 ?有齿痕??滑湿?有裂纹 ?瘦薄? 干燥 起刺? 红点（味蕾充血） 舌肉色：淡红红润（正常）? 发白（血色少）? 紫红 紫暗 暗淡 发蓝 ?????? 舌尖红? 舌边缘红 ?舌下静脉青暗曲张? 舌苔：薄白（正常） 苔白厚? 苔水滑（表面水分偏多） ?苔黄薄? 苔黄厚? 苔腻苔干燥苔灰黑 ??? 中有裂纹??苔剥落（具体位置：____）?? ?? ?????? 关于舌的其他具体描述：____________________ 7、齿： 整齐有力 ?有缝并逐渐变大? 齿痛? ?活动? 干燥 ?牙龈肿痛牙龈溃疡 ?牙龈出血色暗? 牙龈出血色鲜 ??? 8、耳： 正常 左耳 右耳 耳鸣? ?耳聋听力降低?? 痒痛? ?流黄水? ?? ??????? 9、鼻： 正常 鼻塞? 流清涕??流黄涕? 鼻头色红 10、咽： 正常 咽干? ?肿痛? ?咽痒? ?有异物感吞咽困难三、自我观察（全身） 1、胸部： 正常 胸闷? ?胀满? ?刺痛? ?胸骨痛? ? 2、心脏： 正常 心烦? 心悸??心慌? 疼痛? 疼热 ?发凉?心率不齐 ???? 心率：_____次/分钟 ?心电图：___________________ 其他检查：_______________________ 3、乳房：正常 ?左??右? 发胀? ?疼痛? ?乳腺增生? ?肿块? ?4、上腹部： 正常 腹胀? 胃胀? 发凉? 疼痛喜按? 疼痛拒按? 肿块 5、肚脐周围：正常 发凉? 疼痛喜按? 疼痛拒按? 肿块 6、下腹部：正常? 肠鸣水声有突起发凉?? 疼痛喜按? 疼痛拒按肿块 7、胁肋部：正常 发闷 发胀? 刺痛疼痛怕按? 疼痛喜按缓解 8、头部：正常 ?疼痛? ?眩晕? ?麻木? ?昏沉 ?（以上症状具体部位：_______） 9、手部： 正常 ??左??右??? 指甲有棱? 指甲薄脆 半月型营养圈消褪 手易凉? ?手心发热? ?发干? ?手掌出汗多? ?手指麻? 手颤? ?? ?? 10、背部：正常 左 右 上 下 酸痛? 重胀? 寒痛 怕风 怕冷 11、腰部：正常 左?右? 酸痛? ?腰胀? ?发凉? ?发热???? 12、腿部：正常 左?右??内侧?外侧???酸痛?沉重? ?麻木? ?肿胀? 僵硬腿软无力? ??发凉? ?发热? 静脉曲张 13、膝部：正常 ?左?右?痛肿? ?发凉? ?发热? ?酸软?无力??? 14、足部：正常? 左?右?痛胀? ?麻木? ?酸软? ?发凉? 足冷? ?足心发热??? 15、小便：正常 尿频 色白 夜尿多 ；尿少? 尿道涩痛? 分岔? 色黄 16、大便：正常 成型 偏稀 便溏 色暗 色黄 色白 发粘 较臭? ____次/日 ?????????? 便秘 便干 先干后稀 颗粒状 便等待? ____日/次 ? 四、自我描述： 1、不良用药史：? 是否长期用过激素：___是否大量用过消炎药：___ 2、过去病史（曾患的较大的疾病及治疗经过，曾做的手术及恢复情况）： 3、现在情况：_________________________________________________ ???????????? _________________________________________________ 血压：____mmHg 睡眠情况： 饮食情况： 月经（女士填写）情况： 性格性情、精神状态： 附:舌苔或病变部位图片如下：