淋巴漏.docVIP

淋巴漏　　　　总论从病理、生理角度分析,淋巴液漏出性疾病患者均需具备2 个基本条件: 淋巴循环途径的破坏或中断。破损部位淋巴液压力大于组织液压力或体腔内压。有人将淋巴漏按其发生原因大致归纳为3 个类型: 单纯损伤型:损伤主要淋巴管干，最多见。梗阻—损伤型:晚期癌淋巴结广泛转移病例，较多见损伤—梗阻型:淋巴回流通道阻断完全，淋巴回流广泛受阻,导致淋巴液自末梢部漏出，最少见。其发生的具体原因主要有术者对局部解剖不熟悉，致术中组织分离，损伤过多；分离血管时，对周围伴行的淋巴管破坏过多，破坏后不作彻底的结扎；过度牵拉周围组织；恶性肿瘤原有的淋巴回流系统的破坏等也是促使淋巴漏发生的原因之一。近年来，由于电刀的广泛应用，外科医生常过于依赖其来止血，忽视了丝线结扎的传统手段，由于其热力往往不足于使淋巴管闭合，有时反而造成组织大片状烧伤，影响术后愈合，术后发生淋巴漏的可能性大增。有些外科医生认为既然血管可以用电刀闭合，那么淋巴管应该也可以。我认为由于血管之所以能很好闭合的原因主要是由于血管破坏后血液的凝血机制所起的作用，淋巴管不具有这个特性所以较难闭合。-诊断方法有根据临床表现，漏出液化验检查，造影剂辅助等-一般的预防方法有：手术操作宜按解剖结构分层进行，先纯性分离后再钳夹组织，剪断并结扎牢固，术毕仔细清创，彻底止血，认真检查，发现点状渗漏处，及时用丝线结扎牢固，组织钝性分离方向与血管走行方向一致,结扎分断的组织,少用电刀，避免过多的电灼；对术中发现大静脉周围有非恶性肿大的淋巴结或细小的白色条索状淋巴管应加以保护，以免破坏淋巴组织，引起淋巴漏和淋巴水肿，需切除的，应彻底结扎其引流淋巴管；周围可能有重要淋巴管伴行的，不要过度牵拉和分离周围组织；恶性肿瘤转移者，淋巴结广泛事例成团，肿大淋巴结推动正常的交通支，周围组织水肿明显，应该仔细进行解剖，结扎时用力适度，以不撕裂或扯断脆弱的淋巴管为宜；尽量缩短手术时间合理的加压包扎也是较为合理的避免淋巴液漏的解决办法。治疗上基本原则有充分引流，局部加压，应用阿托品，微波照射，局部放疗，手术结扎等。对于充分引流和加压包扎的机理本人倾向于认为可能因局部压力大于淋巴液压力，阻止外漏，细胞之间紧密接触，从而加速创面愈合，淋巴管再生，同时，远端的组织淋巴管也会因组织液的回流受阻而加快代偿性增生过程，防止过多的液体积聚也可以预防感染，促进切口愈合，加压包扎以不应影响局部血运和功能为宜。阿托品治疗的机理可能有：淋巴管的支配神经纤维主要来自植物神经，属副交感神经节节后纤维（胆碱能神经），其末梢颁布在管壁上，以调节淋巴管的收缩或扩张，并间接调节淋巴液的生成。阿托品为阻断M－胆碱能受体的药物，能抑制淋巴液的生成，临床观察到阿托品用量不超过3mg时，除稍有口干外，其它不良反应极少，比较安全可靠，其机理尚需进一步研究。微波治疗照射切口区可使局部温度升高，促进淋巴回流与淋巴管再生，辅以活血化瘀药物也有一定疗效。放疗可能机理为使创面破损，淋巴管纤维化与管腔闭塞。　　　　　　　外周淋巴漏　　 外周的淋巴漏诊断方法: 对术后早期伤口出现不能解释的溢液或包块,经远端引流区皮下注射亚甲蓝后,溢液或包块内液体呈蓝色,可以确诊并能定位。用荧光微淋巴管显影法可准确确定淋巴漏部位。如果临床支持，不宜行显色或显影检查，如果细菌培养阴性可行诊断性治疗。一般治疗方法如上。手术方法有结扎淋巴管、淋巴管吻合术、淋巴结静脉吻合术充分。有人主张引流负压要比较大，引流管要保持扁状，大约维持在60－100mm水柱之间，并注意保持引流管的通畅，一旦发现引流管阻塞，扭曲应立刻纠正，引流管放置时间惟以引流量而定，一定压力的负压吸引可以促使淋巴管闭塞，是预防和治疗淋巴液漏的有效方法。　　颈部甲状腺癌手术可能损伤胸导管，术毕应仔细清创，彻底止血，认真检查，发现点状渗漏处，及时用丝线结扎牢固，若有可疑处，可在手术显微镜下观察并同时协助增加腹压，帮助诊断。负压管内有较多的米汤样淡黄色液体吸出（约150－300/d）送检乳糜试验阳性，细菌培养阴性，切口周围伴不同程度红肿者，则可诊断为胸导管淋巴漏，采取以下措施1：保持低脂饮食，2对漏出淋巴液量多者继续保持负压引流，并给阿托品0.5mg肌注，3次/天。3：对量少者或经上述处理后量变少者（少于100ml/d）,拨去引流管后，创口撑开1－2针将淋巴液放出，然后用碘仿纱布条填塞，或放入橡皮条引流，再将纱团分别压在锁骨上窝，用5－8cm宽的胶布，由背部斜向健侧胸前加压固定，压力以不影响患者呼吸为适度，3天后更换敷料时观察创口情况，必要时再继续压迫2－3天。经过上述方法处理，病人切口一般可愈合。　　　　　腹内淋巴漏　　腹内淋巴漏主要发生于腹腔内恶性肿瘤行手术治疗时行腹主动脉周围淋巴结清除术时,压力高、流量大的主要淋