第三章 骨髓穿刺术.docVIP

第三章 骨髓穿刺术 一、训练内容及时间分配 （共4学时）: 2 分钟1、简单介绍骨髓穿刺训练模型。 8 分钟2、结合模型讲授骨髓穿刺的适应证、禁忌证、穿刺点、准备工作。 25 分钟3、老师演示骨髓穿刺术操作步骤。 5 分钟4、以提问方式讲授其临床意义、注意事项 。 160 分钟5、学生2 人一组分组训练，一人为术者、一人为助手，老师现场指导。最后小结，指出学生容易出错的地方。 二、适应证: 1、外周血三系成分和形态异常者，如各种贫血、白血病、白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少、脾功能亢进、骨髓瘤、淋巴瘤、类脂质代谢紊乱病、类白血病反应等。 2、出现经一定检查原因未明或不明的下述体征或实验室改变者： （1）脾及(或)肝肿大； （2）淋巴结肿大； （3）发热； （4）骨质破坏或骨痛； （5）血沉明显增高(尤其年龄较大者)； （6）胸腔积液； （7）高钙血症和皮肤受损； （8）蛋白尿及肾脏受损(年龄较大者)； （9）紫癜和黄疸等。 3、需作治疗观察和其他检查者：前者如白血病化疗，后者如骨髓细胞培养、骨髓细胞染色体核型分析、骨髓细菌培养等。 4、其他如寄生虫病（如疟原虫、黑热病小体）、组织转移性肿瘤、结缔组织病等。 三、禁忌证: 骨髓穿刺的禁忌证很少，除血友病等凝血因子重度缺陷的疾病及晚期妊娠外，均可进行骨髓穿刺。穿刺前尽量消除病人的恐惧心理，局部穿刺部位有炎症(如褥疮)或畸形应避开。 四、操作前准备工作: 1、操作者清洁洗手，衣帽整齐。 2、器械准备：骨髓穿刺包，手套，治疗盘（碘酒，乙醇，棉签，胶布，局部麻醉药）等。临床上还需准备椅子、痰盂等。 3、模型准备：检查骨髓穿刺模型是否能正常使用。 4、临床实际操作中完成必要的医疗谈话、签字程序。 5、临床实际操作中向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。 6、临床实际操作中对有药物过敏史患者，需先做麻醉药皮肤过敏试验 五、操作步骤（老师演示操作过程）: 1、穿刺部位的选择与条件 穿刺部位首先要考虑造血旺盛的骨髓腔，其次为容易进行穿刺以及避开重要器官的浅表部位，故在成人最理想的是髂后上棘和髂前上棘。胸骨也可以作为选择部位，但不作为常规穿刺，只有当其他部位穿刺不成功时才考虑。小于3 岁可选择胫骨上端。 2、器材消毒 骨髓穿刺包内备有骨髓穿刺针一枚，5ml 和10ml 注射器各一副，6号和9号针头各一个，纱布一块，干棉球若干，孔巾一条，钳子一把。取骨髓活检标本另备骨髓活检针一副。此外，准备消毒橡皮手套，2％普鲁卡因注射液(或利多卡因注射液)，2％碘酒，75％乙醇，消毒棉签，载玻片及推玻片等。 3、骨髓穿刺操作步骤: （1）髂后上棘穿刺: 体位：患者采用侧卧位或俯卧位。侧卧位时，双腿弯曲，尽量使腰骶部向后突出，但躯干不可向前倾斜。3 岁以上幼儿可取俯卧位，并在腹下垫一枕头，3 岁以下可穿刺胫骨头部内侧。但最近，国内三甲医院儿科大多推荐由熟练的主治医师从胸骨穿刺取材，成功率高，稀释少。 定位：对瘦的患者来说，髂后上棘定位是容易的，因瘦者取侧卧位或俯卧位时，髂后上棘明显地突出于臀部。然而对稍为肥胖或明显肥胖者来说，则不易显示确切的穿刺部位。髂后上棘部位有明显的凹痕感，以其平面几何中心为理想的穿刺位点。定位后，在穿刺点上用指甲按“十”字形指痕。遇见显著肥胖者可另再选用以下两个位线作定位标志：其一通过髂前上棘寻找髂后上棘，因为髂后上棘与髂前上棘多在同一水平线上，相当于骶1至腰5的位置；另一是在腰骶骨之间旁开3～5cm 处。 消毒：整个穿刺过程中应严格按照无菌操作的要求，穿刺点定位后先用碘酊棉球从内向外进行消毒，然后用75％乙醇由内向外脱碘、消毒两次，消毒的皮肤范围宜大，消毒完毕后带无菌手套，铺上消毒孔巾。 局麻：局麻剂用2％普鲁卡因2ml(用前应做皮试)或用利多卡因。局麻要点： 表皮和骨膜推注量应多，皮下脂肪组织不推注或推注量应少。先在皮肤表面作一皮丘，骨膜处应以穿刺点为轴心，取左右前后3～4 个点进行推注。在局麻过程中，根据患者的胖瘦程度，可大致估计出从表面到骨膜的深度及穿刺点定位是否正确。 例如，一个不胖不瘦的患者，从皮肤至骨膜一般在1～1．5cm 之间。若在局麻时，将整个针头(6号半)进入皮肤而刺不到骨膜时，一般可说明定位有误或局麻时改变了原来的位置。 进针穿刺：局麻后稍待片刻，先固定穿刺针长度，后操作者用左手拇指和示指固定穿刺部位左右两侧的皮肤，右手持穿刺针与穿刺部位呈垂直角度缓缓钻刺而入，达骨髓腔时可有空脱感。成人进针深度约为针尖达骨膜后再刺入0．5～1．0cm 左右。 抽吸骨髓液：继上述操作后，取出针芯接上10ml 干针筒抽吸骨髓液，骨髓液较粘稠，尤其是骨髓细胞极度增生或恶性肿瘤骨髓转移时，常需用力抽吸，当骨髓液液体出现于针管时，即停止抽吸。骨髓液中有骨髓小粒，以及抽吸时患者感有瞬间酸痛是