帆状胎盘脐带根部断裂并低置胎盘粘连产后出血1例.doc

帆状胎盘脐带根部断裂并低置胎盘粘连产后出血1例 刘学峡 患者，28岁，因停经9个月，见红5+h入院。孕期五阴道流血史。既往体健，药流2次，经过均无异常。入院查体：生命体征正常，无贫血貌，肺肝脾未见异常。产科情况：宫高31cm，腹围95cm，胎心146次／min，胎位ROA，胎头半定，下肢水肿(—)。骨盆外测量24-27-30-19-9.0cm．无规律宫缩，每次检查见会阴垫少许血性分泌物。肛诊：宫颈容指，Bishop`s评分4分，胎膜未破。实验室检查：血、尿常规正常、肝功正常；两对半、HCV、HIV抗体阴性。B超：BPD9.0，FL7.1，AV 3.9，胎盘前壁Ⅱ级，胎心(+)。入院翌晨2点起床小便时，阴道流血1次，色鲜、量少于月经，之后会阴垫持续少许咖啡样物。此后19h开始规律宫缩，内诊：宫口开大2.0，s=-1，未见活动出血。6h后宫口开大7.0，s=0。继后1h，宫口开全。子宫口开全前l0min开始出现胎心异常110次／min，给予吸氧、二联静推、碱性药物静点、人工破膜(羊水I度)，历时40min，其间胎心反复减慢至100次／min左右，遂行侧切助产，娩出顺利，新生儿男性，体重3100g，Apar评分9～10分。胎儿娩出后5min子宫收缩，按压宫底待娩胎盘时，脐带自然断裂滑出，故行手取胎盘，触及胎盘位于子宫前壁、低置，距宫颈外口4.0cm，且在该处有粘连，剥离较易，一次完整取出。剥离后该处子宫壁欠光滑，出血不止，给予催产素静点、卡孕栓肛置，米索含服，止血敏、止血芳酸静点，下腹置冰盒后仍未奏效，遂行宫纱填塞术，同时给补液、广谱抗生素。产时产后监测血压90／70～50mmHg、脉搏100-120次／min、休克指数1.0、目测出血500ml、以休克指数评估1000ml。检查胎盘；见脐血管分支距胎盘8.0cm处发出呈扇状附于胎膜上，脐带长35cm，从胎盘根部断裂，断端处胎盘可见与脐带等粗的断洞，周围有直径5.0cm淤血范围，提示局部早剥，附于胎膜上的血管无断裂。产后2h随访血常规RBC3.0×l012／L、Hb 94g／L、PCT 72×109／L、出凝血时间分别为2s、4s。于产后4h，计集血盘血量50ml、血压100／60mrnHg、脉搏90次／min、宫底脐平，病情稳定。于产后7h转至医大二院，继续用止血药物及观察。次日随访该产妇又出血1次，量约200ml，复查Hb7.0g／L，经输血于填宫纱后28h取出纱布，经过顺利，再无活动性出血，术后7天会阴切口拆线出院。 讨论：帆状胎盘是指脐带附着于胎膜上，脐血管经过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘。有文献报道其发生率为0.04％～1.25％，当附着于胎膜上的血管通过子宫下段或跨越宫颈内口，位于胎先露之前时称为前置血管，此况发生率为0.026％，其临床特点为妊娠晚期或破膜时出现无痛性阴道流血，常误诊为前置胎盘、胎盘早剥，一般在产后检查胎盘时方可确诊。附着在胎膜上的血管桩周围的腔原纤维固定在平滑绒毛膜仁，外周无华通氏胶保护，因此易发生破裂出血(破膜后可见血性羊水)，导致胎儿缺氧缺血窒息甚至死亡，这是一种独特的高危妊娠。帆状胎盘还常并发胎盘前置及破膜后脐带脱垂。 复习病史：本病例无孕期出血史，B超报告未提示胎盘异常，临产后见红少量，入院后出现夜间无痛性阴道流血，但量少于月经，之后自止无反复，未引起重视。进入产程后，胎心始终正常，至第二产程胎头下降加速后出现胎儿窘迫，考虑为帆状血管被牵拉受压及断脐处胎盘早剥所致，因脐带断裂处为“空脐带”(无血管)，未波及前置血管，且娩出及时，胎窘时间短，故新生儿预后良好，仅产妇因胎盘低置处粘连，剥离后子宫收缩下段血窦闭合不良而致产后出血，终因处理正确而转安。若伴有前置血管破裂则后果将不堪设想。 综上所述。本病例虽在临床处理上无特殊，但与典型的帆状胎盘有不同之处—带外组织存在且进入胎盘，其中无血管，在其断处胎盘上可见与脐带等粗的断洞并有局部早剥发生，此类情况尚未见有报道。本病例虽无前置血管破裂，但第二产程延长、胎盘出血早剥、面积扩大均可危及胎儿生命，导致母体与之相关的不良后果。故对围生期中已“见红”者，询问病史一定要问清时间及量，以区别见红与流血，对任何出血情况均应高度重视积极处理，以确保母婴安全。