常用药品超量审批表.doc

XXXXX人民医院 常用药品超量开取审批表 科别 患者姓名 性别年龄 诊断 治疗目的 　 　 　 　 　 药品名称 给药途径 给药剂量、频次 拟开取量 单位（盒、瓶、支） 　 　 　 　 　 特殊原因说明： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 患方签字： 　 医方告知：患者本人或家属务必认真阅读以下文字，并签字！ 依据《处方管理办法》（卫生部第53号令）、《江苏省处方评价标准》，医师一次处方量为急诊不超3日用量，普诊不超7日用量；此次因患方特殊情况，开具超量处方； 药品开出后，无论何种原因，我方不接受药品退回，请患方理解； 每种药品均有规定的保存条件和有效期，与药品治疗效果密切相关，药品开出后由患方负责，请高度重视； 使用药品均有可能产生不良反应，理应在医师观察、指导下使用，请慎重对待； 所开药品，仅用于该患者治疗，并遵医嘱使用；如用于他人时，为患方自我行为，医方不承担责任； 所开药品被用于其他目的时，医方因不可控制其行为，不承担任何责任； 因患方特殊原因，造成单次就诊费用较高，非医方所愿，患方对此负全部责任； 未提及的其他可能发生的情况； 本次药品开具解释权归医方所有。 患方承诺：我方已知晓告知内容，仍坚持开药，愿意承担可能引起的后果！ 患方签字： 医师签名： 审批部门： （签字、盖章）