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拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。 　　姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________　　籍贯______________________ 住址_________________________ 　　1．有无拔牙史（有 无）　　2．有无药物及麻醉过敏史（有 无）　　3．有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等） （有 无）　　4．有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有 无）　　5．是否处于月经期或妊 娠期（是 否）　　6．是否空腹（是 否） 　　7．是否急性炎症期（是 否） 　　在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现 麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。 经治医生：_____________同意拔牙病员：_______________年______月_____日_________________口腔科 　　拔牙注意事项　　1．紧咬纱球1小时后，轻轻吐出　　2．24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。　　3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍，　　4．拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。　　6．一般拔牙后2－3月需镶假牙。 __________口腔科 拔牙是一种手术，但由于现有医学科学技术的限制，患者在拔牙过程中、术后可能发生无法预料或者不能防范的不良后果，现特向患者（或患者委托代理人）、患者家属告知如下： 1. 拔牙前麻醉可能出现疼痛，一过性血压升高、心跳加快、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外。2. 拔牙过程中可能因个体差异，局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。3. 拔牙过程中因个体的特殊解剖形态或病理状态（如粘连等）导致牙折、断根，需要增隙扩大创面后才能拔除。有时牙根无病变，可以保留极小的断根不勉强取出，随访观察（视创口愈合情况而定）。4. 拔牙过程中可因牙槽骨的特殊解剖形态或者病理状态（如粘连等）导致牙槽骨骨折、上颌结节折断、下颌骨骨折、颞颌关节脱位、上颌窦穿孔等。5. 拔牙中牙根可能进入上颌窦、邻近软组织、咽旁间隙、翼颌间隙，需进一步手术才可取出。6. 拔牙可引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、邻牙或对颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、麻木。7. 拔牙后局部可能出血、肿胀、疼痛、感染（干槽症）、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛。8. 若有慢性疾病（如心血管疾病、糖尿病、血液病等病史）或有心理和精神疾病等病史的，应如实告诉医生，以便医生权衡手术的安全性。否则后果自负。 9. 其他：患者（或委托代理人）、患者家属在认真阅读上述内容、询问有关事项后，经慎重考虑，表示理解上述医疗风险，同意手术，签字为证：。患者签名： ：患者家属（或患者委托代理人）签名： （与患者的关系） ）医师签名： ： 签字日期： 年月日