曹兴来(褥疮).docVIP

山阳县晨辉医院 入院记录 住院病区：外科 住院号：5186 姓名：曹兴来 性别：男 出生日期：1969-08- 27 年龄：44岁 婚姻状况：已婚 职业：农民 出生地：陕西省山阳(市)县 民族：汉族 国籍：中国 身份 工作单位及地址：山阳县板镇岩安门口村 单位电话 户口地址：山阳县板镇岩安门口村 家庭邮编：726400 单位邮编：726400 联系人：邓治云 关系：妻子 地址：山阳县板镇岩安门口村 联系人电话 入院日期时间：2012-07-12 病历书写日期时间： 2012-07-12 特殊生理：------ 特殊工种：------ 特殊治疗：----- 病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠 主诉：外伤截瘫术后2年、右臀部溃疡1月 现病史：患者于2年前外伤致脐以下截瘫，当时在西京医院行T12-L1骨折内固定手术治疗，近一年来感觉平面略有好转，已降至髂前上棘连线处，双下肢瘫痪大小便仍不能自理，近一月来右臀部出现溃疡创面，患者家属自行换药治疗（用药不详），创面逐渐扩大不断加深，现已有鸭蛋大小，为进一步治疗，于今日来我院就诊，门诊以“高位截瘫褥疮形成”收住入院。患者发病来无高热寒战，双下肢无肿胀，食纳可，睡眠差，二便失禁。 既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等急慢性传染性病史。否认药物及食物过敏史、于2年前外伤行手术治疗，否认有输血及、血制品史，否认有高血压、糖尿病等家族遗传病史，生居本地，无外地久居史，无疫区及疫地接触史，无烟.酒嗜好。适龄婚育，现育1子，爱人及其子均体健，否认有粉尘，毒物接触史。 入院查体：体温37.0℃、呼吸20次／分 、脉搏80次／分、血压140/100mmhg 。神志清楚，精神差，抬入病区，被动体位，查体合作 ，全身皮肤黏膜无黄染及出血点 ，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米，对光反应灵敏，耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物 ，双耳后乳头区无压痛， 鼻腔通畅，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔无溃疡，伸舌居中，咽不红，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓对称，两肺呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界不大、心尖搏动无弥散，无抬举感，心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，未见肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分，腹壁反射减弱，提睾反射消失，提肛反射消失，双肾区无叩痛，脊柱四肢见专科情况，肛门及外生殖器正常，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：四肢对称无畸形，双上肢活动自如，脊柱无侧弯及后凸畸形，于T10-L1处可见纵形长约20cm手术疤痕，无增生，各棘突无叩痛，脐至髂前上棘连线处浅感觉减弱，腹壁反射减弱，提睾反射消失，提肛反射消失，髂前上棘连线处以下感觉及运动消失，双下肢各关节对称无畸形，肌张力减弱，肌力0级，膝反射及踝反射消失，病理反射未引出， 第1页 入院记录续页（二） 姓名： 曹兴来 性别：男　　　 年龄：44岁　　 床号：516　　　　住院号：5186 于右臀部近会阴处见约8X5cm溃疡创面，深约6cm，创面周围红肿，创面腐烂无脓苔，有恶臭味，剪之不出血. 入院诊断：右臀部褥疮 双下肢瘫痪 T12-L1骨折术后 住院医师签字： 主治医师签字： 第2页 病程记录一 姓名：曹兴来 性别：男　　　 年龄：44岁　　 床号：516　　　　住院号：5186 2012-07-12-10:30 首次病程记录 患者 曹兴来，男，44岁。以“外伤截瘫术后2年、右臀部溃疡1月” 之主诉入院。患者于2年前外伤致脐以下截瘫，当时