米贞产科病程.docVIP

病 程 记 录（含术前小结） 2010. 5.4 14:30 患者：米贞，女,23 岁，以“停经39 周，入院待产”为主诉入院。 患者平素月经规则，呈 13—— ，量中、色红、无痛经.ＬＭＰ09年8月2，EDC 10年5月9日。停经四十余天感恶心呕吐等早孕反应，查尿HCG阳性，B超示宫早孕，孕早期无流感、风疹、疱疹等病毒感染史，停经4月余始感胎动至今、腹围渐增。孕期不定时产前检查未发现异常。现停经39周，入院待产，拟“1.G3 P1G39 周宫内妊娠LOA 2.疤痕子宫”收入院，孕期精神精神、食欲、睡眠良好，大小便如常，体重增长正常. 健康状况良好，否认“糖尿病”“高血压”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。2005年5月剖宫产手术分娩一发育成熟活女婴，无药敏中毒史.查体T 36.5℃ P78次/分 R20次/分 BP110/70mmHg，神志清楚，面色如常，心肺听诊无特殊。腹膨隆，如孕周大，双下肢无水肿，生理反射存，病理反射未引出。专科情况：IS 24CM IC27CM EC19CM TO 9CM 腹围100CM宫高30CM 胎位LOA 胎心142BPM 、 律齐。先露头，未入盆。肛检：宫颈管未消，宫口未开，先露在棘上5CM ，胎膜未破，尚未发生宫缩 。辅助检查：血常规（10年5月4日）WBC 8.5×10 /L RBC 4. 21 ×10/L HGB 127g/L ;尿常规（10年3月30日）白细胞（-）蛋白质（-）潜血（-）； 胎儿B超（10年5月4日）：1.晚孕 2单胎存活（头位）双顶径91mm .初步诊断1.G3 P1G39 周宫内妊娠LOA 2.疤痕子宫。诊断依据1 患者、女，23岁 已婚，有明显停经史、胎动感、腹围渐增，现停经39周,入院待产.2查体：腹围100CM宫高30CM 胎位LOA 胎心142BPM 、 律齐。先露头，未入盆。肛检：宫颈管未消，宫口未开，先露在棘上5CM ，胎膜未破，尚未发生宫缩。3 辅助检查：血常规（10年5月4日）WBC 8.5×10 /L RBC 4. 21 ×10/L HGB 127g/L ;尿常规（10年3月30日）白细胞（-）蛋白质（-）潜血（-）； 胎儿B超（10年5月4日）：1.晚孕 2单胎存活（头位）双顶径91mm 。4 患者2005年行子宫下段剖宫产术分娩一发育成熟活女婴 .故诊断明确，无需鉴别。患者入院后，给予完善相关检查，现产妇尚未发生宫缩，考虑疤痕子宫顺产可能发生的风险，建议剖宫产分娩，孙桂涛主任医师看过病人，且产妇考虑各方面因素自己要求剖宫产手术分娩，已将手术分娩的利弊及剖宫产手术的风险及可能发生的并发症详情告知病人及其家属，病人及其家属表示理解、经再次商量后决定要求剖宫产手术分娩。孙桂涛主任医师示1 完善相关检查2择期在EAC下行子宫下段剖宫产手术，术前诊断 1.G3 P1G39 周宫内妊娠LOA 2.疤痕子宫。请麻醉科王礼伟医师会诊，王礼伟医师看过病人后考虑病人的一一般情况可，可以耐受手术，并将术中术后可能发生的并发症详情告知患者及其家属，患者及其家属表示理解，同意手术，签字为证（详见手术知情同意书和麻醉知情同意书） 张冬梅 术后记录 2010年5月5日16:30 患者：米贞，女,23 岁，以“停经39 周，入院待产”为主诉入院。因疤痕子宫于 2010年5月5日11：30—12:50在EAC 下行子宫下段剖宫产手术，术顺，于 12:17以LOA位取出一发育成熟活男婴，APGAR评分10分-10分-10 分，体重2500G 身长48CM，皮肤红润、哭声响亮、 肌张力强。产时见羊水清亮，约750毫升。胎盘胎膜娩出完整，术中失血量约300毫升，术顺。术后诊断：1.G3 P2G39 周宫内妊娠LOA 2.疤痕子宫3.足月新生儿。产妇术后安返病房，嘱一级护理密切观察产妇及新生儿生命体征，对产妇注意观察子宫复旧情况和阴道恶露量，予抗炎、止血、缩宫、补液等对症支持治疗 张冬梅 2010年5月6日08:30 术后第一天，随孙桂涛主任医师查房，患者神志清楚，自述腹部切口疼痛，肛门未排气排便。查体：生命体征正常，心肺听诊无特殊。双乳无胀痛，分泌少量初乳。腹部切口敷料清洁干燥，无渗血渗液，子宫复旧良好P+20，阴道恶露量中，色暗红。今日给予抗炎、止血、缩宫、补液等对症支持治疗，嘱可进食半流质食物，适当下地活动以促进肠蠕动促进排便。新生儿一般