新潟大学発注工事請負等 - niigata介绍.docVIP

別紙様式 （用紙Ａ４） 紙入札方式参加承諾願 １．工事名　○○○○○工事 ２．電子入札システムでの参加ができない理由（必須） 上記工事は、電子入札対象案件でありますが、今回は当社においては上記理由により電子入札システムを利用しての参加ができないため、今回に限り紙入札方式での参加を希望いたします。 契約事務等責任者 国立大学法人新潟大学 ○○○○　　○ ○　○ ○　殿 平成○年○月○日 住 所 法人名等 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 印 （別様式 （用紙Ａ４） 競争参加資格確認申請書 平成年月日 国立大学法人大学 理事　小田 克起　 殿 住所 商号又は名称 代表者氏名 印 平成２９年４月２８日付けで なお、以下の１ から６について誓約します。 １ ． 国立大学法人新潟大学契約事務取扱規程第３条及び第４条の規定に該当しない者であること。 ２ ． 会社更生法に基づき更生手続開始の申立てがなされている者又は民事再生法に基づき再生手続開始の申立てがなされている者（再認定を受けた者を除く。） でないこと。 ３ ． 資本関係又は人的関係がある者が当該入札に参加しようとしていないこと（資本関係又は人的関係がある者のすべてが共同企業体の代表者以外の構成員である場合を除く。） 。 ４ ． 落札した場合、書面に記載した配置予定の技術者を当該工事の現場に配置すること。 ５ ． 申請書等提出書類の内容については事実と相違ないこと。 記 １ 入札説明書に定める内容を記載した書面（別記様式１～別記様式４） ２ 上記を証明する工事実績情報サービス（CORINS）又は契約書?施工図面等、資格者証等の写し （別記様式２） （用紙Ａ４） 同種工事の施工実績 同種工事の 平成度以降にを 工 事 名 称 等 工事 発注者名 施工場所 契約金額 円 工 期 平成年月日平成年月日 受注形態 単体 (出資比率) 工事概要 建物用途 構造?階数 規模 工事内容 必要に応じて工事の内容を記載する CORINS登録の有無 有? 無 注１　経常建設共同企業体にあっては、経常建設共同企業体又は構成員のうち１者が上記に掲げる施工実績を有すること。 注２　同種工事の施工実績については、平成１４年度以降かつ申請書及び資料の提出期限の日までに工事が完成?引渡しが完了しているものに限り記載すること。　併せて工事の施工実績として記載した工事に係る、財団法人日本建設情報総合センターの「工事実績情報サービス（CORINS）」に竣工登録されたCORINS の全ての写しを提出すること。 これに依りがたい場合は、同種工事の施工実績として記載した工事の内容が判断できる資料（契約書?完成通知書?引渡書?記載した工事の内容が判断できる仕様書?平面図等の写し）を提出すること。 （別記様式３） （用紙Ａ４） 配置予定技術者の資格及び工事経験 会社名：　　　　　　　　　　　　　　 氏名 技術者 ○○ ○○ 法令による資格?免許 監理技術者資格取得年有効期限登録番号及び登録会社 監理技術者講習取得年修了証番号 同種工事の 判断基準 平成年度以降にを 工事経験の概要 工 事 名 発注 施工場所 契約金額 円 工 期 平成年月日平成年月日 従事役職 現場代理人監理技術者主任技術者 工事内容 CORINSへの登録 有? 無 申請時における他工事の従事状況等 工 事 名 発注機関名 工 期 平成年月日平成年月日 従事役職 現場代理人監理技術者主任技術者 本工事と重複する場合の対応措置 例)本工事に着手する前の○月○日から後片付け開始予定のため本工事に従事可能 CORINS登録の有無 有? 無 注１　法令による資格?免許については、それを有することが確認できる免許等の写しを添付すること。 注２　直接的かつ恒常的な雇用関係を明示できる資料（健康保険被保険者証等）の写しを添付すること。 注３　配置予定技術者の同種工事の経験については、平成１４年度以降かつ申請書及び資料の提出期限の日までに工事が完成?引渡しが完了しているものに限り記載すること。　併せて工事の施工経験として記載した工事に当該技術者が従事したことが判断できる、財団法人日本建築情報総合センターの「工事実績情報サービス（CORINS）」に竣工登録された、CORINSの全ての写しを提出すること。これに依りがたい