蛇串疮首次病程记录.docVIP

年X年X月X日 17:20:14 首次病程记录 患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。因“发现腰部起疹伴疼痛2天。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“带状疱疹”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。 病例特点： 1、现病史：患者无明显诱因发现发现腰部起疹、疼痛2天。未在院外诊治，为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“带状疱疹”收住院。入院症见：腰部起疹、灼热疼痛，口苦咽干， 心烦易怒，患者神清语利，精神差，平素饮食可，夜寐欠佳，小便黄，大便秘结。 2、既往史：既往有风湿病史。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、体格检查：T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管