配备使用情况调查表.docVIP

附件： 2012年版国家基本药物目录在公立医院 配备使用情况调查表 填报医院：______________填表时间： ____________填 表 人：______________联系方式：__________ 一、医院基本情况 医院级别实际开设床位年门诊量万人次年出院人数万人次年业务收入万元医保报销化药和中成药的品种剂型、规格数量统计指标 1、医院配备全部药品的品种剂型、规格数量 （1）医院全部药品的品种数量（按药品通用名称）：_______个 （2）医院全部药品的剂型数量（每个品种对应的所有剂型累加）：_______个 （3）医院全部药品的规格数量（每个剂型对应的所有规格累加）：_______个 2、医院配备2012年版国家基本药物目录中药品的品种、剂型、规格数量及比例 （1）国家基本药物（按药品通用名称）_______个品种，占医院全部药品品种总数的_______%。 国家基本药物（按药品通用名称）对应的所有剂型共计_______个，占医院全部药品剂型总数的_______%。其中，配备2012年版国家基本药物目录标准化的剂型_______个，占国家基本药物（按药品通用名称）对应的所有剂型总数的_______%。 国家基本药物品种（按药品通用名称）对应的所有规格共计_______个，占医院全部药品规格总数的_______%。其中，配备2012年版国家基本药物目录标准化的规格_______个，占国家基本药物品种对应的所有规格总数的______%。 （二）2012年度医保报销范围内化药和中成药销售额统计指标 1、医院全部药品的销售总额：_______万元（化药 万元，中成药 万元）。 其中，符合零售指导价药品的销售额_______万元（化药 万元，中成药 万元），单独定价药品的销售额_______万元（化药 万元，中成药 万元）。 2、按药品通用名称统计，国家基本药物的销售额_______万元（化药 万元，中成药 万元）。 其中，符合零售指导价药品的销售额_______万元（化药 万元，中成药 万元），单独定价药品的销售额_______万元（化药 万元，中成药 万元）。 3、按2012年版国家基本药物目录标准化的规格_______万元。 其中，符合零售指导价药品的销售额_______万元（化药 万元，中成药 万元），单独定价药品的销售额_______万元（化药 万元，中成药 万元）。 注2：药品销售总额=医保报销的化和中成药费用+中药饮片费用+自费药品费用+院内制剂费用。（含单独定价）（含单独定价）医保报销药品销售总额=医保报销的化药和中成药费用+中药饮片费用。（中药饮片作为基本药物统计） 品种______个；销售额_______万元。 （四）自费药品统计指标 品种______个；销售额_______万元。 （五）院内制剂药品统计指标 品种______个；销售额_______万元。 三、2012年度调查统计指标汇总 填报机构汇总调查统计指标形成表1。 表1 医院2012年度药品使用情况统计表 化药 中成药 合计 一、医保报销药品的品种数量 [C1] 个 个 个 其中：纳入基本药物目录的品种 [C2] 个 个 个 二、医保报销药品的剂型数量 [D1] 个 个 个 其中：基本药物通用名对应的所有剂型 [D2] 个 个 个 其中：纳入基本药物目录标准化剂型 [D3] 个 个 个 三、医保报销药品的规格数量 [E1] 个 个 个 其中：基本药物通用名对应的所有规格 [E2] 个 个 个 其中：纳入基本药物目录的规格 [E3] 个 个 个 四、医保报销药品销售额（含单独定价） 万元 万元 万元 其中： 符合零售指导价药品的销售额 万元 万元 万元 单独定价药品的销售额 万元 万元 万元 其中：按基本药物通用名统计（含所有剂型、规格） 万元 万元 万元 其中： 符合零售指导价药品的药品销售额 万元 万元 万元 单独定价药品的销售额 万元 万元 万元 其中：按基本药物标准化的剂型、规格统计 万元 万元 万元 其中： 符合零售指导价药品的药品销售额 万元 万元 万元 单独定价药品的销售额 万元 万元 万元 五、自费药品 品种 个；销售额 万元。 六、中药饮片 品种 个；销售额 万元。 七、院内制剂 品种 个；销售额 万元。 注6：对于医院配备2