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病历的正确书写与相关规则 皖南医学院弋矶山医院 黄陆强 前 言 国务院颁布的《医疗事故处理条例》及其配套文件自2002年9月1日正式实行，标志我国医疗卫生法制建设进入一个新的历史时期。 主要配套文件包括 《病历书写基本规范》（试行） 《医疗机构病历管理规定》 《医疗机构管理条例》 《中华人民共和国执业医师法》 《中华人民共和国护士管理办法》 卫生部狠抓医疗管理年活动,”以病人为中心,以提高医疗服务质量”为主题,强调严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,进一步彰显狠抓病历正确书写意义重大. 主要核心制度包括 首诊负责制 三级医师查房制度 分级护理制度 疑难病例讨论制度 危重患者抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 病例书写基本规范与管理制度 交接班制度 技术准入制度 会诊制度 (对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理) 安徽省卫生厅出版《病历书写规范》自2004年9月1日在全省各级医院实行。 病历：医务人员在医疗护理工作过程中的全面记录。 病历书写：医务人员通过检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗文书的行为。 病历书写内容包括：医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料。 搞好病历书写的重要意义。 医院管理水平、医疗服务质量、医德医风的客观反应 临床诊断、治疗、护理的科学依据 医院教学、科研、信息管理的重要资料 对解决医疗纠纷、医疗事故、伤害案件定性、 医疗保险理赔具有一定法律效力。病历是无声的证据 基本规则和要求之四： 及时性 入院录记录原则和要求 入院录原则上应由本院有双证的经治医师书写,具有法律效应 在病人入院后24小时内完成并作出初步诊断 主治或其以上职称的医师在病人入院72小时内书写入院诊断并修改入院录 同一疾病再次或多次住院应书写“再次入院记录” 入院录记录的内容和要点（一） 一般项目：每格必填 年龄应填写实足年龄并注明出生年月，婴幼儿写到月，新生儿写到天 地址:农村记录到村，城镇记录到街道门牌号 最好记录联系方式如电话号码 代述者应注明与患者的关系 入院录记录的内容和要点（二） 主 诉 三要素:主要症状（体征）、部位和时间 简明精练：一般不超过20字 不用诊断或检查结果代替主诉，特殊病人确无症状、体征者可例外 应能导致产生第一诊断 入院录记录的内容和要点（四） 既 往 史 预防接种及传染病患病史史 其他疾病患病史（含手术史和外伤史） 药物或其他物品过敏史 输血史 过去健康状况及疾病 详细的既往史(5项内容)是减少漏诊和减少安全隐患的重要因素之一 入院录记录的内容和要点（六） 体 格 检 查 按所印制栏目逐项填写，强调系统性 阳性体征应详细描述，突出重点 重要脏器按望、触、叩、听顺序记录 特殊病人（如不应搬动者）可依病情暂时遗留部分内容，待条件允许时再补充 入院录记录的内容和要点（七） 实验室及器械检查 只列入与主要诊断有关的检查结果（门诊及其他医院的检查结果） 重点记录本次发病过程中的检查结果 内容较多者按时间顺序或类型分类列出 应注明所检查的医院和检查时间 住院24小时后的检查不列入此范围 入院录记录的内容和要点（八） 诊 断 包括初步诊断（书写病历者）、入院诊断（主治医师第一次查房）和修正诊断 诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断→次要诊断→并发症→伴发病 诊断应尽可能包括病因、病理、解剖、功能诊断以及疾病分期、分型 诊断不明：待诊、待查（可能性大的疾病） 入院病历(大病历)记录原则和要求 入院病历由实习医生和试用期医生书写 在印制入院病历格式时可注明“入院病历仅供教学使用”的字样 应在病人入院后24小内完成 带教老师应及时修改并签名 同一疾病再次或多次住院应书写“再次入院病历” 大病历与入院录记录内容大致相仿,不同处为必须有八大系统回顾.病史小结,记录更为详细 (四) 24小时内入、出院记录 (五) 24小时内入院死亡记录 四. 门.急诊病历书写规则和要求 基本原则和基本要求 门诊病历主要形式：门诊初诊病历、门诊复诊病历、急诊病历和门诊观察病历 门诊病历主要内容：病历首页（病历封面）、病历记录、辅助检查报告等 门诊病历的大小：18.5×13cm 时限要求：当时记录，急救病人在抢救结束后立即补记 门诊初诊病历（一） 基本要求为“五有一签名”：主诉